Najpogostejši rak pri ženskah je prav rak dojk in vsako leto na novo zboli okoli 1600 žensk, večinoma po 50. letu, lahko pa tudi že prej. Od leta 2008 pri nas poteka preventivni presejalni program Dora, ki je namenjen odkrivanju raka dojk pri ženskah od 50. do 69. leta. Namen tega programa je zmanjšanje umrljivosti za rakom dojk za 25 do 30 %. Delež rakov dojk, ki so odkriti v začetni fazi, se tudi po zaslugi tega presejalnega programa povečuje.
Avtorica: Maja Korošak
Kaj sploh pomeni zgodnji rak dojke?
Pogovarjali smo se z doc. dr. Cvetko Grašič Kuhar, dr. med., z Onkološkega inštituta. Povedala je, da je zgodnji rak dojke tisti, ki še ni razsejan. »Razsejanih rakov je pri nas manj kot 8 %, vse ostale rake dojk odkrijemo v zgodnji fazi. Zgodnji rak dojke je lahko omejen le na dojko ali pa že regionalno razširjen v pazdušne bezgavke. Leta 2020 je imelo 31 % vseh novoodkritih bolnic z rakom dojk v Sloveniji že prisotne zasevke v pazdušnih bezgavkah.« Koliko je to pomembno? »Pomembno je zaradi načina zdravljenja. Poleg stadija pa je pri izbiri vrste zdravljenja pomemben tudi podtip raka. Nekateri podtipi raka, na primer HER-2 pozitivni ali trojno negativni raki, se na primer zelo dobro odzivajo na neadjuvantno (predoperativno) sistemsko zdravljenje,« je pojasnila naša sogovornica.
Kakšni so simptomi pri zgodnjem raku dojke?
»Zgodnji rak dojke se lahko zatipa kot neboleča zatrdlina v dojki, ki je na otip drugačna kot okoliško tkivo. Redko se pokaže kot zatrdlina v pazduhi in se šele kasneje odkrije rak v dojki. Še redkeje se rak dojke pokaže z rdečino na dojki, koža je pomarančasta, dojka se tudi poveča. Ta rak dojke imenujemo vnetni rak dojke,« pove Grašič Kuharjeva.
Kaj sledi, ko ženska zatipa bulico v dojki?
»Takrat naj obišče svojega splošnega zdravnika ali ginekologa, ki jo usmeri v center za bolezni dojk. Najprej je napotena na mamografijo in na citološki odvzem obolelega tkiva s tanko iglo. Če je bil rak odkrit v presejalnem programu DORA, se ves postopek odvzema tkiva izvede že pri njih. Ko je rak potrjen, se bolnico običajno napoti na Onkološki inštitut Ljubljana ali onkološki oddelek UKC Maribor, kjer se jo obravnava na predoperativnem konziliju in se odloči o potrebni nadaljnji diagnostiki. Rak se dokončno potrdi z odvzemom tkiva tumorja s širšo iglo pod ultrazvočno kontrolo, to se imenuje debeloigelna biopsija. Obenem se z ultrazvokom pregledajo bezgavke v pazduhi. Če je tumor večji od dveh centimetrov in/ali če se ugotovi razsejanost v bezgavke, potem se opravi tudi CT vratu, prsnega koša in trebuha ter scintigrafija okostja. V roku enega do dveh tednov se vsi ti izvidi pregledajo, opredeli se podtip raka in glede na to ter glede na stadij raka se konzilij odloči za ustrezen način in vrstni red zdravljenja, ki je zelo personaliziran, torej prilagojen vsaki posamezni bolnici,« poudari Grašič Kuharjeva.
Kako pa potem poteka zdravljenje?
»Pri določenih rakih se zdravljenje prične s sistemsko terapijo, npr. pri trojno negativnih in HER-2 pozitivnih rakih drugega in tretjega stadija (večji od dveh centimetrov in/ali z zasevki v pazdušnih bezgavkah). V primeru prvega stadija pa je ne glede na podtip raka prvo zdravljenje z operacijo. Cilj neadjuvantnega (predoperativnega) sistemskega zdravljenja je doseči popolno remisijo raka, kar pomeni uničenje vseh tumorskih celic tako v dojki kot tudi v pazdušnih bezgavkah. Če to dosežemo, pomeni to najboljšo prognozo za trajno ozdravitev,« poudari Grašič Kuharjeva ter nadaljuje z opisovanjem načinov zdravljenja. »V primeru hormonsko pozitivnih rakov se običajno najprej odločimo za operativno zdravljenje, razen v določenih primerih, kjer pričakujemo, da bomo s kemoterapijo dosegli manj obsežno operacijo pazdušnih bezgavk ali dojke (možnost ohranitvene operacije dojke). V primeru, ko je potrebna odstranitev celotne dojke, se bolnici predstavijo tudi možnosti rekonstrukcije dojke.«
Ali se bolnic, pri katerih je tumor s sistemskim zdravljenjem izginil, ne operira?
»Tudi če je s predoperativnim sistemskim zdravljenjem tumor izginil, se bolnico operira, saj se to šele s histološkim pregledom operiranega tkiva lahko z zanesljivostjo potrdi.« Z operacijo se odstrani tumor v dojki in varovalne ali več bezgavk v pazduhi. Po zaključeni operaciji se konzilij ponovno sestane in odloča o nadaljnjem zdravljenju. Kako poteka nadaljnje zdravljenje? »Glede na stadij in podtip raka presodimo, ali bolnica potrebuje dopolnilno kemoterapijo. V zadnjih letih imamo pri hormonsko odvisnih rakih na voljo dva genska podpisa, ki nam pomagata pri odločitvi, ali bo bolnica imela korist od zdravljenja s kemoterapijo ali bi bila dovolj le hormonska terapija. Hormonsko zdravljenje traja od pet do deset let, pri bolj rizični podskupini bolnic pa dodamo še novejše zdravilo – zaviralec od ciklina odvisnih kinaz, ki ga bolnice jemljejo dve leti,« pojasnjuje naša sogovornica.
Pri bolnicah s HER-2 pozitivnimi raki in trojno negativnimi raki, ki so že prejele neoadjuvantno terapijo, pa se o nadaljnjem sistemskem zdravljenju odloča glede na uspeh zdravljenja z neoadjuvantno terapijo. »Če gre za popolno patološko remisijo raka, je zdravljenje po operaciji manj intenzivno. Če je še ostalo nekaj rakavega tkiva, pa se zdravljenje lahko poveča,« pove Grašič Kuharjeva ter doda, da je predoperativna terapija pomembna z vidika sprotnega spremljanja učinkovitosti zdravljenja pri posamezni bolnici.
Koliko časa pa traja zdravljenje?
»Kemoterapija traja štiri do šest mesecev, imunoterapija in antiHER-2 terapija eno leto, najdlje traja hormonska terapija, in sicer od pet do deset let.
V primeru ohranitvene operacije dojke, velikega tumorja ali prisotnosti (več) zasevkov v pazdušnih bezgavkah v prvih dveh mesecih po operaciji oziroma po koncu kemoterapije (če je potrebna) sledi še dopolnilno obsevanje.«
Uspešnost zdravljenja
Pri zdravljenju zgodnjega raka dojke smo v zadnjih letih zelo uspešni, zatrjuje onkologinja. »Petletno preživetje bolnic presega 85 %. Žal se bolezen v 15 do 20 % kljub temu ponovi. Možnost ponovitve je najbolj odvisna od podtipa raka. Pri trojno negativnem raku je tveganje za ponovitev najvišje v prvih dveh letih od začetka zdravljenja, pri HER-2 pozitivnem raku se bolezen najpogosteje ponovi v treh do petih letih po zdravljenju, pri hormonsko odvisnem raku dojke je tveganje za ponovitev prav tako najvišje v prvih letih po primarnem zdravljenju, tveganje pa nikoli popolnoma ne izgine. Pri tej vrsti raka so možne tudi zelo pozne ponovitve. Treba pa je povedati, da bolnice kljub ponovitvi raka lahko živijo še vrsto let.«
Novosti pri zdravljenju
Grašič Kuharjeva omeni tudi novosti pri zdravljenju zgodnjega raka dojk. »Pri sistemski terapiji je nova vrsta zdravljenja imunoterapija v kombinaciji s kemoterapijo pri trojno negativnih rakih dojk od drugega stadija dalje. Tovrstno zdravljenje poveča verjetnost popolne patološke remisije z neoadjuvantno terapijo. Pri rakih, povezanih z družinsko obremenjenostjo, imamo za določene indikacije dopolnilno zdravljenje z olaparibom (zaviralcem PARP). Pri hormonsko odvisnih rakih je za bolj rizično podskupino poleg dopolnilne hormonske terapije na voljo še dveletno dopolnilno zdravljenje z abemaciklibom (zaviralcem od ciklina odvisnih kinaz, ki sodi v skupino zdravil, ki jih zelo uspešno uporabljamo pri metastatskem raku dojk).
Pri kirurškem zdravljenju je novost vstavljanje klipa v patološke pazdušne bezgavke pred neoadjuvantno sistemsko terapijo. To je majhna značka, izdelana iz titana. Že vrsto let tak klip vstavimo v tumor (tako kirurg in patolog po zaključenem predoperativnem zdravljenju lahko locirata tumor, kar je posebej pomembno pri tistih, kjer tumor povsem izgine). Tudi vstavitev klipa v bezgavkah olajša delo kirurgu pri odstranitvi ustreznih bezgavk in patologu za oceno odgovora na terapijo v bezgavki.«
Novost je tudi na področju obsevanja – časi obsevanja so se skrajšali s pet do šest tednov na dobre tri tedne, saj so študije pokazale, da je takšno obsevanje enako učinkovito in manj toksično.
Mamografija je najzanesljivejša preiskava
Ker še vedno veliko žensk okleva in se ne udeležuje preventivnih pregledov dojk z mamografijo, kamor jih v programu Dora vabijo vsaki dve leti, še enkrat poudarimo, kako pomembno je, da se teh pregledov ženske udeležujemo. Le tako bo morebitni rak lahko odkrit v zgodnji fazi, zdravljenje bo manj intenzivno, dojka bo v večji meri ohranjena in možnosti popolne ozdravitve bodo večje.
Mamografija je za zdaj najzanesljivejša preiskava za odkrivanje bolezenskih sprememb dojk. Z njo je mogoče odkriti veliko sprememb, ki pomenijo zgodnjega raka dojk, vendar ne vseh. Razmeroma najmanj se jih s to metodo odkrije pri ženskah, mlajših od 50 let, ki imajo gosto in nepregledno strukturo dojk.
Kako poteka mamografija?
Pri slikanju vam vsako dojko kratkotrajno stisnejo med dve plošči in jo nato slikajo dvakrat v različnih projekcijah: v poševni in navpični smeri. Dojko je treba stisniti zato, da se tkivo razpre in poveča preglednost tkiva, tako se lahko prepoznajo že zelo majhne spremembe. Stiskanje dojke traja kratek čas in večinoma ne boli. Nekatere ženske ob tem občutijo nelagodje, le redke tudi bolečino. Pomembno je, da med slikanjem ženska ostane sproščena.
Ali je mamografija lahko nevarna?
Mamografija ni nevarna. V stisnjeno dojko potuje malo rentgenskih žarkov. Prav tako stiskanje ne povzroča nastanka raka ali njegovega širjenja v okolico. Slikanje traja nekaj minut. Pri mamografiji se uporabljajo nizkoenergijski rentgenski žarki. Količina prejetega rentgenskega sevanja je pri eni mamografiji približno desetkrat manjša od CT-preiskave prsnega koša. Presejalna mamografija v organiziranih programih ima večje koristi, kakor je morebitna škoda zaradi izpostavljenosti sevanju.
Če mamografija ne odkrije bolezni in je torej izvid negativen, je treba še vedno opravljati redno samopregledovanje obeh dojk (enkrat mesečno) in na dve leti ponoviti postopek mamografije.
ABC
A Razsejanih rakov je manj kot 8 %, vse ostale rake dojk odkrijejo v zgodnji fazi.
B O izbiri vrste zdravljenja se odločajo glede na stadij in podtip raka.
C Pri zdravljenju zgodnjega raka dojke smo v zadnjih letih zelo uspešni.
