Pojavnost tega raka še vedno narašča, v Sloveniji za približno 5 % na leto. V Sloveniji letno zboli približno 1500 novih bolnikov. Po pogostnosti je pljučni rak v Sloveniji na tretjem mestu pri moških in ženskah. Zbolevajo predvsem starejši, tako je povprečna starost bolnikov ob diagnozi 70 let. Težava je v tem, da se simptomi pojavijo šele takrat, ko je bolezen že razširjena. Zelo redko ga odkrijejo v zgodnji fazi, ko je bolezen še razmeroma lahko ozdravljiva.

Pogovarjali smo se s Katjo Mohorčič, dr. med., spec. pnevmologije, vodjo enote za internistično onkologijo na Univerzitetni kliniki za pljučne in alergijske bolezni Golnik. Potrdila je, da bolniki k njim večinoma pridejo s simptomi razširjene bolezni.

Z katerimi simptomi pridejo bolniki na pregled?

»Od simptomov je najpogostejši kašelj, ki se stopnjuje in je lahko drugačen, kot so ga bolniki kadilci navajeni. V izpljunku se lahko pojavijo srage krvi, bolniki lahko začnejo hujšati, imajo slab tek, težko dihajo, imajo bolečine v telesu zaradi zasevkov v kosteh, lahko imajo tudi različne nevrološke težave zaradi zasevkov v možganovini. Na splošno se počutijo utrujeni, imajo težave z bolečinami v sklepih. Simptomatika je torej raznolika in v odvisnosti od tega, v katerem delu telesa so zasevki ter kje je teh zasevkov največ,« je simptome opisala naša sogovornica.

Povedala je, da se bolezen le v 20 % odkrije v zgodnji fazi, in sicer povsem naključno, na primer takrat, ko so bolniki napoteni na slikanje pljuč iz nekega drugega razloga. Bolniki so pogosto napoteni na rentgenogram pljuč pred predvideno ortopedsko operacijo ali operacijo na očeh. Takrat se na posnetku lahko vidi senca, ki predstavlja raka pljuč. »V takšnih primerih je bolezen še asimptomatska, v nadaljnjem postopku pa ugotovimo raka pljuč. V tej fazi se rak pljuč lahko zdravi z operacijo.« V večini primerov pa se bolniki odpravijo k zdravniku šele takrat, ko imajo težave.

Kot pove Mohorčičeva, traja predolgo od prvih simptomov raka do ugotovitve, da se te težave lahko pripišejo raku pljuč. Pogosto to traja več kot tri mesece. Zakaj toliko? »Včasih so težave nenavadne in jih pripišemo drugim boleznim. Bolnik ima na primer bolečine v hrbtu, velikokrat se zato najprej posumi na ortopedsko dogajanje in so bolniki obravnavani najprej na fizioterapiji, nazadnje pa se ugotovi, da težave povzročajo zasevki v kosteh.«

Kako poteka diagnosticiranje?

Za postavitev diagnoze raka pljuč so potrebne neinvazivne in invazivne diagnostične preiskave. Katere so to? »Neinvazivne metode so slikanje s CT-jem (slikajo se prsni koš, trebuh in glava), še pred tem se seveda opravi rentgenogram pljuč. Če je bolezen še ozdravljiva, kar pomeni, da je omejena na manjši del prsnega koša, lahko tudi na medpljučne bezgavke, ti bolniki za dokončno potrditev omejene bolezni potrebujejo še preiskavo PET CT.

Od invazivnih preiskav večina bolnikov potrebuje bronhoskopski odvzem tumorskega tkiva iz tumorja v pljučih, če ta tumor leži na takem mestu, da ga z bronhoskopom lahko dosežemo. V nasprotnem primeru tkivo odvzamemo s pomočjo CT vodene punkcije (z iglo skozi prsni koš). Če pa gre za zelo razširjeno bolezen, pa tumorsko tkivo odvzamemo tudi z dostopnejših mest. Punktiramo lahko na primer bezgavke na vratu, v primeru plevralnega izliva lahko punktiramo vodo iz pljuč, v primeru podkožnih zasevkov lahko s punkcijo teh zasevkov na manj invaziven način hitro pridemo do tumorskega tkiva. Tkivo potem podrobno analiziramo in ugotovimo, za katero podvrsto pljučnega raka gre. Včasih za analizo uporabimo genetsko metodo sekvenciranja naslednje generacije. To je potrebno pri vseh bolnikih z neskvamozno obliko nedrobnoceličnega raka pljuč, da tako natančno določimo, ali je bolnik primeren kandidat za katero od tarčnih zdravil,« razlaga pulmologinja.

V nadaljevanju pove, da na podlagi teh preiskav ugotovijo razširjenost raka in tip raka. »Ko imamo ta dva podatka, se bolnik predstavi na multidisciplinarnem konziliju, kjer zdravniki različnih strok odločijo o najoptimalnejšem prvem zdravljenju za tega bolnika. Odločimo se o tem, ali je bolnik kandidat za operativno zdravljenje, ali je mogoče zanj ustrezna kombinacija sistemske terapije in radikalnega obsevanja. Ali pa je edina opcija sistemska terapija. Za kar tretjino bolnikov zaradi splošnega slabega stanja ni ustrezna nobena od onkoloških terapij. Takim bolnikom že na začetku priporočamo podporno simptomatsko zdravljenje in po možnosti vodenje v okviru paliativne oskrbe v lokalnem okolju.«

Kako poteka zdravljenje?

Zdravljenje bolnikov z rakom pljuč obsega operacijo, sistemsko terapijo in obsevanje. Kako se odločijo za izbor najustreznejše terapije? »Bolnikom, ki imajo omejeno bolezen, priporočamo kirurško zdravljenje. To zdravljenje v Sloveniji izvajajo trije centri: Kirurgija Bitenc, Oddelek za torakalno kirurgijo v UKC Ljubljana in UKC Maribor. Operiranih je od 300 do 400 bolnikov letno. Glede na obseg bolezni nekateri od njih po operaciji potrebujejo še sistemsko terapijo.

V zadnjem času je zelo aktualna predoperativna (neoadjuvantna) sistemska terapija. Ugotovili smo namreč, da je pri določenih podtipih raka kombinacija kemoterapije z imunoterapijo že pred operacijo zelo učinkovita, dolgoročni izhodi celokupnega preživetja so boljši,« Mohorčičeva opisuje zdravljenje v skupini bolnikov z omejenim rakom ter nadaljuje z opisom zdravljenja druge skupine bolnikov. »Druga skupina bolnikov so tisti, ki imajo bolezen omejeno na prsni koš, po navadi pa so prizadete tudi medpljučne bezgavke. Pri teh bolnikih kombiniramo zdravljenje s kemoterapijo in radikalnim obsevanjem. Nekateri bolniki z nedrobnoceličnim pljučnim rakom po takem kombiniranem zdravljenju še leto dni prejemajo imunoterapijo. Edini center, ki izvaja takšno radikalno zdravljenje, je onkološki inštitut v Ljubljani.«

Večina bolnikov, ki imajo razsejano bolezen, to je kar polovica vseh, je deležna tretje oblike zdravljenja, ki ji pravimo sistemska terapija in obsega kemoterapijo, imunoterapijo in tarčno zdravljenje. Gre za zdravila, ki po krvi pridejo do vseh rakavih celic v telesu. Vendar sistemsko zdravljenje ni ustrezno za vse bolnike. »Bolniki morajo biti v takšni kondiciji, da bodo sistemsko terapijo in predvsem njihove neželene učinke zdravljenja zmogli prebroditi. Za vrsto zdravljenja se odločamo glede na podtipe pljučnega raka, ki jih ugotovimo z analizami v patološkem laboratoriju,« še pojasni Mohorčičeva ter doda, da so enakega zdravljenja deležni tudi bolniki, pri katerih se bolezen kljub prvotnemu radikalnemu zdravljenju (na primer z operacijo) kasneje ponovi.

Učinkovitost zdravljenja

Preživetje bolnikov je predvsem odvisno od stadija bolezni ob diagnozi, pove naša sogovornica. »Zgodnejši kot je stadij, večja je verjetnost preživetja in ozdravitve. Pri približno 40 % bolnikov z zgodnjo obliko bolezni pride do razsoja bolezni. Pri regionalno razširjeni bolezni, ki jo zdravimo s kemoterapijo, obsevanjem in včasih tudi z imunoterapijo, se bolezen ponovi v treh četrtinah primerov. Za bolnike z metastatskim rakom pljuč v preteklosti nismo poznali rešitve, s sodobnimi oblikami zdravljenja pa se je možnost petletnega preživetja tudi pri njih zvišala. Tudi če bolezni ne moremo dokončno pozdraviti, se s sistemsko obliko zdravljenja preživetje močno podaljšuje. To predvsem velja za bolnike na tarčni terapiji z zaviralci ALK in ROS1, pa tudi pri podtipu nedrobnoceličnega raka, ki ima visoko izraženost proteina PD-L1. Če lahko uporabimo več zdravil oziroma kombinacijo omenjenih terapij, lahko preživetje tudi v primeru razsejanega raka podaljšamo za več let,« z zadovoljstvom pove Mohorčičeva.

Sodelovanje med različnimi strokovnjaki

Mohorčičeva je nazadnje še poudarila pomen sodelovanja med različnimi strokovnjaki pri zdravljenju raka pljuč. »V naši bolnišnici, kjer primarno zdravimo pulmološke bolnike, je sodelovanje med različnimi strokovnjaki samoumevno. Bolnik je najprej napoten k pulmologu, da ta opravi diagnostični postopek in postavi diagnozo. Nato je predstavljen multidisciplinarnemu konziliju, kjer se pulmolog, kirurg, radiolog, patolog, radioterapevt in internist onkolog odločijo o najbolj optimalnem prvem zdravljenju raka. Sodelovanje med pulmologi in onkologi je pomembno tudi med samim onkološkim zdravljenjem bolnika, kjer onkolog skrbi za najoptimalnejše sistemsko zdravljenje, pulmolog pa opravlja različne paliativne postopke, kot je denimo punkcija plevralnega izliva, opravlja rebiopsijo tkiva ob napredovanju bolezni ter pomaga pri zdravljenju zapletov zdravljenja s sistemsko terapijo, kot so na primer pnevmonitisi, okužbe in drugih.«