Parkinsonova bolezen je kronična, počasi napredujoča nevrodegenerativna bolezen možganov. Večinoma za njo zbolijo ljudje po 60. letu, občasno pa tudi mlajši. Najbolj znani simptomi bolezni so motnje gibanja, kot so tresenje, upočasnjenost, okornost in motnje ravnotežja, manj znano pa je, da bolniki s parkinsonovo boleznijo zelo pogosto trpijo tudi za motnjami spanja.

Prav o teh smo se pogovarjali z Nino Zupančič Križnar, dr. med., spec. nevrologije, s Kliničnega oddelka za bolezni živčevja UKC Ljubljana. Motnje spanja so pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo raznovrstne in povezane tudi z drugimi simptomi.

Kateri so ti simptomi, kako se motnje spanja glede na vzrok zdravijo in kaj lahko bolnik sam stori, da njegov nočni počitek postane mirnejši?

Kot je povedala naša sogovornica, so motnje spanja pogosto že premotorični ali prodromalni simptom parkinsonove bolezni. To pomeni, da se lahko pokažejo že tudi nekaj let pred nastankom motenj gibanja.

Drugi simptomi

»Že ob prvem pregledu bolnika s sumom na parkinsonizem povprašamo o nespečnosti, zanima nas, ali gre za problem uspavanja, pogostega prebujanja, nezmožnosti, da zaspi nazaj ali pa prezgodnjega prebujanja. Najpogosteje nam bolniki potožijo, da so že prej (pred postavitvijo diagnoze) težko zaspali, se ponoči večkrat zbujali ali pa so se hitro zbudili. Domnevajo, da je bila vzrok njihove nespečnosti zaskrbljenost ali ubadanje s problemi.

»Anksioznost in razpoloženjske motnje so premotorični simptom te bolezni, ki se lahko pojavi že deset ali dvajset let pred motoričnimi simptomi. Anksioznost pa lahko privede tudi do težkih paničnih napadov, ki prav tako motijo spanec,« pojasnjuje dr. Zupančič Križnar in nadaljuje z naštevanjem simptomov.

»Bolnika lahko tare tudi sindrom nemirnih nog, ko ta zaradi neprijetnih občutkov v nogah, ki so kot mrgolenje, ne more zaspati, ampak mora vstati in hoditi po sobi. Bolniki se ob tem zelo utrudijo in šele potem lahko zaspijo. Druga težava, ki moti spanec, so lahko tudi t. i. nemirne noge oz. periodični zgibki v spanju, ki jih zbujajo sredi noči.«

Pogost simptom je tudi vedenjska motnja faze spanja REM. Kaj je to? »V fazi REM sanjam. V fazi REM ima zdrav človek sproščene mišice, je ohlapen, premikajo se mu samo oči med sanjanjem. Pri bolniku s parkinsonovo boleznijo pa lahko pride do motnje te faze, ko bolnik sanje podoživlja in mišični tonus ni ohlapen, ampak so mišice aktivne. V spanju tako bolnik udarja, brca, govori, vpije, udari partnerja, lahko tudi pade s postelje. To je zelo moteče za svojce, bolnik lahko ob tem poškoduje sebe in svojca, pa se tega sploh ne spominja. Tudi ta simptom lahko nastopi nekaj let, preden se pojavijo motorični znaki.«

V naslednjih fazah bolezni

Motnje spanja se nadaljujejo tudi še v naslednjih fazah bolezni, določene pa lahko popolnoma izzvenijo, na primer, omenjena vedenjska motnja spanja faze REM.

Kot pove Zupančič Križnarjeva, se z napredovanjem bolezni pojavijo druge težave, ki z motorično prizadetostjo lahko napredujejo. »V motorični fazi se lahko pridružijo simptomi, ki so posledica slabega motoričnega počutja. Bolniki jemljejo zdravila, ki povečajo količino dopamina ali oponašajo delovanje dopamina, prenašalca signalov, ki omogoča lažje, hitrejše gibanje, zmanjšajo mišično okorelost in s tem pogosto tudi bolečine. Z napredovanjem bolezni se prej omenjeni simptomi lahko začnejo pojavljati tudi ponoči.«

Kateri simptomi se pojavijo takrat?

»Bolniki se težje obračajo v postelji ali pa se sploh ne morejo obrniti in jim to povzroči različne bolečine ter zaradi tega slabo spijo. Ponoči jih lahko zbujajo krči, ki so tudi lahko posledica nižjih vrednosti dopamina. Pogosto prihaja tudi do nikturije, ko morajo bolniki ponoči zelo pogosto na vodo. Nikturija pri parkinsonovi bolezni je posledica okvare avtonomnega živčevja, ki deluje neodvisno od naše volje in uravnava tudi odvajanje urina in krvni tlak. Tudi prekomerno nočno znojenje je lahko znak prej omenjene motnje, za bolnike je neprijetno in povzroča težave s spanjem. Bolnike ponoči ovira tudi upočasnjenost gibanja in to predstavlja dodatno težavo ob pogostem uriniranju, ko morajo vstajati in ob tem prihaja do inkontinence. Noč je tako lahko pri nekom zelo težka in se zjutraj ne zbudi spočit ter ostane utrujen tudi čez dan.«

Napredovala faza

Kot pove naša sogovornica, proti jutru ravni dopamina v možganih pogosto zelo upadejo in se bolniki zgodaj zjutraj zbudijo s krčem v roki ali nogi, ki ne popusti, dokler ne vzamejo odmerka zdravila, ki raven dopamina dvigne.

»Ko se pojavljajo ti simptomi, ugotovimo, da bolezen prehaja v napredovalo fazo, ko se nihanje dopamina kaže tudi ponoči. Takrat pogosto začnemo razmišljati o uvajanju zdravil tudi v nočnem času. Večini bolnikov predpišemo višji odmerek levodope pred spanjem, če se ponoči zbudijo slabi, pa lahko tableto vzamejo tudi takrat. Ne želimo, da v primeru bolečin najprej posežejo po protibolečinskih zdravilih, ki v primeru, da je vzrok bolečine nizka vrednost dopamina in s tem povezana zakrčenost z bolečino, ne učinkujejo. Ko vzamejo dopaminergično zdravilo, se simptomi pogosto izboljšajo.

Z napredovanjem parkinsonove bolezni se lahko razvijajo tudi kognitivne motnje in demenca,« razlaga Zupančič Križnarjeva in dodaja, da so za demenco značilne tako imenovane žive sanje, ki se jih bolnik lahko zaveda, in pogosto zelo žive vidne scenske halucinacije, pri čemer se bolnik lahko čuti tudi ogroženega in prestrašenega. »Žive sanje so lahko že znak začetne demence, so pa lahko tudi posledica previsokega odmerka zdravil, pogosteje neželeni učinek dopaminskih agonistov, ki oponašajo delovanje dopamina. V ozadju je lahko, kot rečeno, tudi začetek demence. Halucinacije se lahko pojavljajo tudi podnevi, v budnem stanju.«

Kako potem ravnajo zdravniki?

»Zdravniki najprej ukinemo vsa zdravila, ki bi to lahko povzročila. Vzporedno izvajamo diagnostiko demence s testiranji in preiskavami. Bolnikom že v zgodnji fazi predpišemo antidementiv.«

Kontinuirani načini zdravljenja

Za napredovalo fazo parkinsonove bolezni so značilna pogosta nihanja iz dobrega v slabo fazo, tako motorično kot nemotorično, ki se izmenjujejo na nekaj ur, odvisno od delovanja zdravil. Ko bolnik zaužije pet ali več odmerkov levodope čez dan in je dve ali več ur v slabem stanju ali pa ima uro ali več nehotenih gibov, ko ima, na primer, krče ali ga zvija, govorimo, da je vstopil v napredovalo fazo bolezni.

Pogosto so tem nihanjem pridružena nihanja v razpoloženju, bolečine, nihanja krvnega tlaka ipd. in seveda težave tudi ponoči. V tej fazi predlagamo kontinuirani način zdravljenja, ki omogoči, da je raven dopamina v možganih čim bolj stabilen skozi ves dan in omogoča stabilno stanje v smislu gibanja in počutja.

Kako to poteka?

»Napredna zdravljenja parkinsonove bolezni izvajamo z uporabo globoke možganske stimulacije ali pa uporabimo različne črpalke, ki levodopo dovajajo v telo preko stome v želodcu v tanko črevo ali preko kože. Pri mlajših bolnikih, ki so kognitivno ohranjeni in duševno stabilni, z globoko možgansko stimulacijo, ki deluje neprekinjeno, lahko zelo omilimo njihove, tudi nočne težave. Prav tako z infuzijskimi črpalkami bolnikom zaradi zmanjšanja nihanja močno izboljšamo kakovost življenja. Večinoma se infuzijske črpalke, ki uvajajo levodopo preko stome v tanko črevo, uporabljajo za zdravljenje podnevi, a tudi pri teh ugotavljamo izboljšanje spanja, če pa te vztrajajo, črpalko uporabljajo tudi ponoči,« pojasnjuje nevrologinja in poudari, da so v zadnjem letu tudi v Sloveniji začeli izvajati zdravljenje s podkožno infuzijo levodope, ki predstavlja pomembno pridobitev za bolnike z napredovalo parkinsonovo boleznijo.

Kako poteka to zdravljenje?

»To zdravljenje je neinvazivno, v telo ni treba poseči z operativnim posegom. Pod kožo namestimo iglico s katetrom, ki je povezana s črpalko, ki jo bolnik na sebi nosi 24 ur. Črpalka je zelo priročna, lahka, podobna inzulinski. Na ta način v UKC Ljubljana trenutno zdravimo več kot 30 bolnikov, učinek je zelo ugoden in nastopi takoj. Potrebna je individualna nastavitev odmerka, ki zahteva nekajdnevno hospitalizacijo, ki je potrebna tudi za to, da se bolnik in svojec/skrbnik naučita rokovanja in nege s črpalko. Eden od pogojev za uvedbo črpalke je tudi, da ima bolnik zagotovljeno osebo, ki mu bo pomagala. Bolnik s parkinsonovo boleznijo je namreč motorično nekoliko nespreten, pri nastavljanju črpalke in negi pa je potrebna natančnost, saj je tako zapletov manj. Lokalna vnetja, ki se na začetku tega zdravljenja lahko pojavijo, po nekaj mesecih uporabe običajno izzvenijo.«

Druga zdravljenja motenj spanja

»Pomembno je, da nevrolog ugotovi, ali so motnje spanja posledica pomanjkanja dopamina. V tem primeru dovajamo tudi nočne odmerke dopaminergičnih zdravila.«

Ali se motnje spanja zdravijo še kako drugače?

»V primeru vedenjske motnje faze spanja REM uporabljamo učinkovito zdravilo, ki je namenjeno prav uravnavanju te faze spanja in pri bolniku sprosti mišični tonus. Bolnik ga vzame pred spanjem. Pri bolnikih, ki ponoči doživljajo anksioznost, se ta pogosto lahko dobro odzove na dopaminergično zdravilo.

Če gre v osnovi za depresivno razpoloženjsko motnjo, je treba uvesti antidepresiv. Depresija je lahko zelo različnih oblik in uporabljamo najrazličnejša zdravila za njeno zdravljenje. V primeru, da je nespečnost posledica depresije, se odločimo za tak antidepresiv, ki ima ugodne učinke tudi na spanje,« odgovarja Zupančič Križnarjeva ter pove, da se mnogi bolniki bojijo jemati antidepresive, ker menijo, da gre za pomirjevala in da bi od njih lahko postali odvisni. Je bojazen utemeljena? »Sploh ne. Ne gre za pomirjevala, ampak za specifična zdravila, ki ne povzročajo zasvojenosti in so zelo varna. Tudi pri starostnikih jih lahko zelo učinkovito in varno uporabljamo,« zagotavlja zdravnica.

Pri določenih bolnikih za zdravljenje motenj spanja uporabljajo tudi antipsihotike. V poštev pridejo pri bolnikih z demenco in pri starejših bolnikih. »Ta zdravila zelo ugodno delujejo na spanje in običajno ne povzročajo zmedenosti ali čezmerne zaspanosti. Uporabljamo jih tudi pri bolnikih z demenco, ki imajo ponoči privide in so nemirni. V teh primerih lahko uporabimo tudi višje odmerke. Nekateri bolniki z demenco in parkinsonovo boleznijo so lahko zelo občutljivi na ta zdravila in pri njih že majhen odmerek lahko povzroča čezmerno dnevno zaspanost. V teh primerih posežemo po drugem zdravilu. Na voljo so različne oblike antipsihotikov in morda se bo bolnik na drugo zdravilo odzval drugače.«

Naša sogovornica omeni še uporabo melatonina za lajšanje težav z nespečnostjo ter poudari, da morajo tudi bolniki sami nekaj narediti za boljše spanje, predvsem je treba poskrbeti za dobro higieno spanja.