Pljučni rak je zahrbtna bolezen, saj običajno ne daje dovolj značilnih zgodnjih opozoril. Polovica bolnikov ima ob postavitvi diagnoze namreč že razsejano bolezen drugod po telesu. Takrat je za možnost ozdravitve največkrat že prepozno. Rak pljuč je tisti, pri katerem je umrljivost največja med vsemi raki. Zato je še toliko bolj pomembno, da bolniki ob prvih znakih vendarle stopijo k osebnemu zdravniku in jih ta napoti k pulmologu. Tudi v času epidemije.

Avtorica: Maja Korošak

O simptomih te hude bolezni, o njenem diagnosticiranju in zdravljenju smo se pogovarjali z doc. dr. Martino Vrankar, dr. med., specialistko radioterapije in onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana.

Povedala je, da je znak, ki ga največkrat povezujemo z rakom pljuč, kašelj. »Kašelj ni vedno prisoten, je pa pogost tudi pri dolgoletnih kadilcih. Pri pljučnem raku se vendarle malo spremeni, lahko se pridruži še krvavkast izpljunek. Slednje je za bolnike alarm, zaradi katerega zelo hitro obiščejo zdravnika.«

Drugi simptomi so lahko težko dihanje, sprva ob naporu, ker pa gre za starejše bolnike, ga velikokrat pripisujejo tudi slabšanju splošne kondicije. Bolniki s pljučnim rakom so večinoma kadilci, zato težave pripišejo tudi kajenju in kronični obstruktivni pljučni bolezni, ki je med kadilci pogosta. Ljudje z omenjenimi težavami se pogosto pozno odpravijo k zdravniku. Tudi bolečina v prsnem košu lahko kaže na pljučnega raka, prav tako pa tudi hripavost ali izguba telesne teže. Na zasevke drugje v telesu pa lahko opozarjajo tudi bolečine kjer koli v telesu, npr. v križu, glavobol ipd., še našteva dr. Vrankarjeva.

Vsako leto šest odstotkov več žensk

Prognoza bolnikov s pljučnim rakom je med najslabšimi med vsemi raki, je povedala naša sogovornica. »V Sloveniji na leto zboli skoraj 15.000 ljudi za rakom, od tega okoli 10 % zaradi pljučnega raka. Pljučni rak je po pogostosti na tretjem mestu tako pri moških kot pri ženskah. Zbolevnost tega raka pri moških se je v zadnjih treh desetletjih ustalila, vsako leto zboli približno enako število moških. Obolevnost pri ženskah pa narašča, v zadnjem desetletju zboli vsako leto skoraj 6 % več žensk.

Včasih je rak pljuč veljal za bolezen moških, danes pa zboleva skoraj polovica žensk. Po podatkih iz Registra raka je leta 2017 na novo zbolelo 1457 bolnikov, od tega je bilo 887 moških in 570 žensk,« navaja dr. Vrankarjeva in dodaja, da je pljučni rak po umrljivosti na prvem mestu med vsemi raki. Že leta 2016 je za rakom pljuč umrlo več žensk kot zaradi raka dojke, ki je najpogostejši rak pri ženskah.

Kako se postavi diagnoza?

Bolnik zaradi težav obišče osebnega zdravnika, ta pa ga napoti k pulmologu. Včasih se rak pljuč odkrije naključno, takrat gre običajno za zgodnji stadij, pove dr. Vrankarjeva. V katerih primerih ga lahko odkrijejo naključno? »Naključno ga lahko odkrijemo, kadar ima bolnik predviden kakšen načrtovan poseg, ki zahteva v sklopu priprav rentgensko slikanje pljuč, to pa pokaže spremembo na pljučih.«

Kako se diagnosticiranje nadaljuje? »Sledijo preiskave, najprej CT prsnega koša in nato CT glave in trebuha. Kadar je glede na te preiskave predvideno radikalno zdravljenje bodisi z operacijo bodisi z obsevanjem, bolniki opravijo tudi preiskavo PET-CT, ki omogoča najnatančnejšo zamejitev bolezni.« Pri pozitronski emisijski tomografiji (PET) se v telo vbrizga radioaktivna snov, vezana na drugo snov, ki je naravno navzoča v telesu, najpogosteje glukoza. S slikanjem prikažemo porabo glukoze v organih in tkivih telesa. Nastane slika, ki je rezultat sevanja pozitronov (pozitivnih elektronov) v tkivih. Temeljno načelo preiskave je dejstvo, da rakave celice vsrkajo več glukoze kakor zdrave, kar pomeni, da bolne celice sprejmejo tudi več radioaktivne snovi. Tako bolna tkiva, ki vsebujejo več pozitronov, močneje sevajo, to pa se zazna na sliki.

Dr. Vrankarjeva nadalje pove, da je včasih treba opraviti pregled možganov z magnetno resonanco, predvsem pa je treba pridobiti tkivo tumorja, največkrat z bronhoskopijo, zato da lahko določimo vrsto raka. Na osnovi tega se lahko odločajo o najustreznejšem zdravljenju. Katere vrste pljučnega raka obstajajo? »Od 15 do 20 % je drobnoceličnega raka pljuč, ki poteka drugače kot nedrobnocelični, zelo hitro razseje in postane sistemska bolezen, prav tako pa se drugače odziva na kemoterapijo.

Druga, večja skupina raka pljuč je nedrobnocelični rak, kamor spadajo žlezni rak, ploščatocelični rak in velikocelični rak,« razlaga dr. Vrankarjeva in dodaja, da je pri odločitvi za vrsto zdravljenja pomembno tudi to, ali so prisotne določene molekularne značilnosti malignih celic, to so mutacije (predvsem pri žleznem raku), za katere so na voljo tarčna zdravila, s katerimi zdravimo bolnike, če gre za razsejano bolezen. »Drugi pomemben podatek za začetek zdravljenja je marker PD-L1, na podlagi katerega se lahko odločamo o zdravljenju z imunoterapijo. Ko so vse preiskave narejene, bolezen razvrstimo v stadije, lahko gre za omejeno lokalno bolezen, lahko gre še vedno za lokalno, a nekoliko bolj napredovalo bolezen, ali pa za metastatsko bolezen.«

Boljše preživetje bolnikov

Načini zdravljenja so torej odvisni od vrste raka in od stadija bolezni. Okoli 20 % bolnikov je v zgodnjem stadiju, pri katerih je možna operacija. Okoli 30 % bolnikov je takšnih, pri katerih operacija ni možna, nimajo pa še zasevkov in jih še lahko zdravijo z namenom ozdravitve. Kot pove dr. Vrankarjeva, se pri bolnikih, ki jih operirajo, včasih odločijo tudi za pooperativno kemoterapijo, redkeje pa tudi za pooperativno obsevanje.

Med tistimi, ki bi glede na stadij pljučnega raka lahko bili operirani, je nekaj takšnih, pri katerih je poseg zelo tvegan zaradi spremljajočih bolezni. Te bolnike lahko obsevajo s posebno tehniko, ki se imenuje stereotaktično obsevanje, pri katerem lahko z zelo visokimi dozami tumor uničijo, in zaradi hitrega padca doze izven tarče ne poškodujejo bistveno okolnih zdravih tkiv. Uspehi zdravljenja teh bolnikov so primerljivi z operacijo.

Bolnike, pri katerih je tumor tako napredoval, da se jih ne da operirati, bolezen pa še ni metastatska, zdravijo s kemoterapijo, obsevanjem in imunoterapijo. Slednja je v zadnjih letih omogočila pomembno boljše preživetje teh bolnikov. Zdravljenje je intenzivno, saj kemoterapijo in obsevanje bolniki prejemajo sočasno in traja tri do štiri mesece. Če gre za bolnike, ki imajo PD-L1 pozitiven tumor, lahko nadaljujejo z imunoterapijo, to zdravljenje traja eno leto. Če so bolniki v slabi kondiciji, imajo druge pomembne sočasne bolezni ali so starejši, se lahko odločijo samo za obsevanje.

Zdravljenje bolnikov z napredovalim razsejanim rakom pljuč

Pri bolnikih, ki imajo razsejano bolezen, je izjemno pomembno, za katero vrsto raka gre, ali gre za žleznega raka in je prisotna kakšna od mutacij (v tem primeru se bolniki zdravijo s tarčnimi zdravili). Sicer pa jih, kot pove dr. Vrankarjeva, zdravijo glede na izraženost PD-L1, lahko samo z imunoterapijo ali pa s kombinacijo imunoterapije in kemoterapije. »Nekatere bolnike obsevamo paliativno, z namenom, da jim zmanjšamo bolečino ali pa zmanjšamo nevrološko simptomatiko, če gre za možganske zasevke, pozneje pa začnemo s sistemskim zdravljenjem. Namen sistemske terapije pri teh bolnikih je podaljšanje preživetja, a kakovostnega. Srednja starost bolnikov z rakom pljuč ob diagnozi je okoli 70 let in zaradi spremljajočih bolezni je po podatkih Registra raka okoli četrtina bolnikov deležna paliativnega oziroma simptomatskega zdravljenja, kjer lajšamo simptome bolezni, izpostavlja dr. Vrankarjeva.

Za paliativno zdravljenje se odločijo takrat, ko je bolezen že tako napredovala in bi glede na visoko starost, slabo kondicijo in pridružene bolezni bolniku s specifičnim onkološkim zdravljenjem bolj škodili kot koristili. Paliativna obravnava omogoča dobro urejanje bolečine in drugih neprijetnih simptomov (slabost, težka sapa, kašelj idr.) z zdravili, obenem pa nudi psihološko in socialno podporo tako bolniku kot svojcem v procesu spopadanja z neozdravljivo boleznijo.

V času epidemije covida-19

Natančnih podatkov o tem, v kakšnem obsegu sta v času epidemije potekala diagnostika in zdravljenje glede na predhodno obdobje, na onkološkem inštitutu še nimajo, je povedala dr. Vrankarjeva. »Nismo zaznali, da bi k nam prihajalo bistveno manj bolnikov, je pa nekaj manj obravnav na konzilijih. Lahko rečemo, da je bila diagnostika odložena oz. podaljšana zaradi obremenitve pljučnih oddelkov s covidnimi bolniki. Tudi bolniki sami so kasneje prihajali k zdravniku, nekateri pa so do osebnega zdravnika prišli težje. Na onkološkem inštitutu je dostopnost enaka kot prej, z upoštevanjem vseh potrebnih ukrepov za varnost bolnikov in osebja pred okužbo. Pri nas nismo zapirali oddelkov in čakalne dobe se niso podaljšale. Obsevamo tudi bolnike z okužbo covid-19, za kar pa je potrebna kar zahtevna logistika. Lahko rečem, da obravnava bolnikov pri nas poteka nemoteno,« je še zaključila dr. Vrankarjeva.

Kaj je imunoterapija?

Imunoterapija predstavlja preboj v zdravljenju rakavih bolnikov. Kako deluje? Vse rakave bolezni so v začetnih fazah imunogene, tako da jih telo prepozna kot tujek. Sčasoma pa se večina tumorjev lahko z različnimi mehanizmi ogne prepoznavi lastnega imunskega sistema ter začne nekontrolirano rasti. Imunoterapija oziroma zaviralec imunskih kontrolnih točk na določenih prijemališčih deluje s »sprostitvijo zavore« našega imunskega sistema, ki ponovno prepoznava tumorske celice kot tujek in se začne boriti z njimi. Medtem ko klasična kemoterapija deluje na vse celice, ki se hitro delijo, in ne razlikuje med bolnimi in zdravimi, pa z imunoterapijo spodbujamo lastni imunski sistem, da prepoznava bolne – rakave – celice.

ABC

A Pljučni rak je po pogostosti na tretjem mestu, tako pri moških kot pri ženskah.

B Načini zdravljenja so odvisni od vrste pljučnega raka in od stadija bolezni.

C Imunoterapija je v zadnjih letih omogočila boljše preživetje bolnikov.