Januarja letos se je v UKC Ljubljana sestala delovna skupina za eozinofilne bolezni prebavil Evropskega združenja za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano. Ena izmed nalog te skupine je načrtovanje in izvajanje skupnih raziskav, ki vodijo v boljše in bolnikom prijaznejše oblike diagnostike in zdravljenja.

Avtorica: Maja Korošak

V njej nastopajo strokovnjaki iz vse Evrope in ekipa kliničnega oddelka za gastroenterologijo Pediatrične klinike je v njej dejavna od začetka ter sodeluje pri oblikovanju novih evropskih smernic za obravnavo teh bolnikov. Prof. dr. Rok Orel, predstojnik KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistko Pediatrične klinike, sodeluje tudi v skupini za te bolezni, ki oblikuje svetovne smernice. Dr. Orel izpostavi, kako pomembno je, da lahko tudi pri nas ponudimo bolnikom najsodobnejše terapije in vodenje bolezni, in to šteje za velik dosežek slovenske ekipe, v kateri je poleg njega na tem področju še posebej dejaven tudi doc. dr. Matjaž Homan.

Značilnost teh bolezni je poseben tip vnetja, pri katerem mikroskopsko lahko vidimo veliko tako imenovanih eozinofilnih granulocitov, ki so posebne vnetne celice in sodelujejo pri nekaterih tipih vnetnega odziva, med njimi najpogosteje pri alergijah. Vendar pa alergijsko in eozinofilno vnetje nista povsem enaki. Enako kot alergijske bolezni se tudi pri eozinofilnih boleznih prebavil vnetje pojavi zaradi stika z zunanjimi antigeni in izgine, ko antigen umaknemo. Posebnost eozinofilnih bolezni je izjemno velika intenzivnost in zapleten potek. Če namreč bolezen ostane aktivna, pride do brazgotinjenja in razraščanja vezivnega tkiva. Pri tem intenzivnost simptomov ni edini kazalec aktivnosti vnetja, saj lahko napreduje tudi ob relativno blagih simptomih.

Najpogosteje na požiralniku

Med eozinofilnimi boleznimi prebavil je najpogostejši eozinofilni ezofagitis, torej vnetje požiralnika. To bolezen so prvi opisali pred dobrimi dvajsetimi leti. Prof. dr. Rok Orel: »Vprašanje, ali so jo takrat šele prepoznali kot nekaj novega ali je šlo za bolezen, ki se je takrat začela na novo pojavljati. Pri pregledu vzorcev za nekaj let nazaj smo ugotovili, da gre za bolezen, ki je bila prej izjemno redka in se je bolj ali manj začela na novo pojavljati. Tako kot velja za alergijske bolezne, tudi pojavnost te bolezni narašča, čeprav ne poznamo vzrokov za to.«

Bolezen se lahko pojavlja v katerem koli življenjskem obdobju. Kaže se z različnimi simptomi, pogosto zelo nespecifičnimi, še posebno pri majhnih otrocih: bruhanje, polivanje, zavračanje hrane. To so simptomi, ki jih zlahka zamenjamo s kakšno drugo, predvsem z gastroezofagealno refluksno boleznijo. Kasneje je najznačilnejši občutek težkega požiranja hrane ali celo dejansko zatikanje hrane v požiralniku.

To se zgodi zaradi vnetnih sprememb v požiralniku. V začetni fazi se te spremembe po besedah našega sogovornika lahko pozdravijo in se požiralnik normalizira. »Žal se bolezen v večini primerov ponovi, če z zdravljenjem prenehamo. V kasnejših fazah so spremembe trajne, pride do brazgotinjenja, zožitve požiralnika. Tak požiralnik, tudi če ga razširimo, nikoli več nima normalne gibljivosti. Drugi znaki so lahko še bolečina, regurgitacija želodčne vsebine, podobno kot pri refluksni bolezni.« Kako pa se postavi diagnoza? »Diagnozo lahko postavimo le z endoskopijo v kombinaciji s histologijo: rutinsko vzamemo vzorce požiralnika in jih damo v laboratorijski pregled. V določenih primerih se namreč sprememb na zunaj ne vidi, funkcija požiralnika pa je zaradi vnetja vendarle okrnjena.«

Različne oblike zdravljenja

Kot pove dr. Orel, so raziskave pokazale, da se pomemben delež bolnikov – do 50 % ‒ odzove na zdravljenje s protikislinskimi zdravili. »Zaradi tega smo nekaj časa razmišljali o povezavi z refluksno boleznijo. Tudi tisti bolniki, pri katerih ni zatekanja želodčne kisline v požiralnik, so se na ta zdravila ugodno odzivali. Zato smo ugotovili, da imajo ta zdravila tudi določene protivnetne učinke. Drugi način zdravljenja, ki je značilen za alergijske bolezni, so izločevalne diete. Iz hrane skušamo izločiti tiste alergene, ki povzročajo vnetje pri konkretnem posamezniku. Težko pa je prepoznati, kateri antigeni so to. Raziskave so pokazale, da so diete, ki jih osnujemo na podlagi različnih vrst alergoloških testov, bodisi krvnih bodisi kožnih, razmeroma malo uspešne. Ti testi namreč pokažejo le na senzibilizacijo imunskega sistema, ni pa rečeno, da antigeni, na katere je imunski sistem občutljiv, nujno povzročajo tudi klinično reakcijo. In tudi ni rečeno, da neki drugi antigeni, ki jih s temi testi ne moremo prepoznati, reakcije ne povzročajo.«

JESTI KOT ASTRONAVT?

Že pred leti so začeli uporabljati izkustvene diete, pri katerih se iz hrane izločijo tisti antigeni, ki pri največjem številu ljudi povzročijo alergijski odziv: mleko, jajca, pšenica, soja, oreščki, morski sadeži in ribe. Takšna dieta je v razmeroma visokem odstotku (do 70 %) bolnikov uspešna in vnetje izgine. Ker je zelo omejujoča, postopno uvajajo nazaj določena živila, ob tem pa so potrebne ponavljajoče se gastroskopije. Težava ostaja tudi pri tistih nekaj bolnikih, ki se ne odzovejo celo na tako restriktivno dieto. Zato danes razmišljajo o tem, da bi začeli dieto z izločenim manjšim številom antigenov in večina bolnikov ne bi potrebovala več kot dve izločeni živili. »Vendar smo ljudje lahko alergični na kar koli in dela bolnikov ne bomo mogli uspešno zdraviti z izločevalnimi dietami. Res so raziskave pokazale, da na elementarno dieto, pri kateri posamezno beljakovino razgradimo do posameznih aminokislin, odreagirajo skoraj vsi bolniki.« Gre za astronavtsko hrano – elementarne formule so razvili v vesoljski agenciji NASA pred petdesetimi leti za potrebe enostavne prehrane vesoljcev. Šele kasneje se je pokazala tudi njihova uporabnost v medicini. S takšno dieto se stanje po mesecu ali mesecu in pol umiri. Vendar pa je elementarna dieta na dolgi rok nevzdržna. Konec koncev jemo tudi iz užitka in ne le, da bi vnesli v telo vse snovi, ki jih nujno potrebujemo za življenje. Žal se eozinofilno vnetje običajno ponovi, ko z dieto prenehamo.

Tretja vrsta zdravljenja so protivnetna zdravila, še pove dr. Orel. Med temi so se kot uspešni izkazali le kortikosteroidi. Uporabljamo take, ki imajo lokalno delovanje. Imajo zelo malo stranskih učinkov v primerjavi s sistemskimi kortikosteroidi, še vedno pa se tudi nekaj takšnih absorbira in ker gre za dolgotrajno jemanje zdravila, so tudi majhni stranski učinki lahko pomembni. Raziskave gredo v smeri ugotavljanja, kaj za organizem pomeni dolgotrajno jemanje takšnih zdravil in kaj bolnike pri tem ogroža.

Kateri pristopi pri diagnosticiranju in zdravljenju bi bili do bolnikov prijaznejši? Prof. dr. Rok Orel: »Pri diagnosticiranju iščemo manj invazivne teste od ponavljajočih se gastroskopij in biopsij. Že če bi lahko vzorce tkiva pridobili iz požiralnika na manj agresiven način, bi to nekaj pomenilo. Gleda se tudi na to, ali bi bili lahko v krvi, slini ali blatu kakšni kazalniki, predvsem vnetni citokini, ki bi nam kaj povedali. Na področju zdravljenja iščemo predvsem najmanj obremenjujočo dieto, pri kortikosteroidih raziskujemo, kakšni so najboljši odmerki, ki so pri večini bolnikov učinkoviti ter hkrati povzročajo najmanj stranskih učinkov. Pri vseh oblikah zdravljenja nas zanima, kaj pomeni takšno zdravljenje dolgoročno ter kakšni naj bi bili vzdrževalni odmerki, ko že dosežemo umiritev bolezni ter samo želimo preprečiti, da bi se ta ponovila. Odprto ostaja vprašanje, ali ta bolezen pri nekaterih bolnikih po določenem času povsem izzveni. Pri nekaterih bolnikih bi morda lahko povsem prenehali z zdravljenjem. Odprto je tudi vprašanje, s čim zdraviti bolnike, ki se ne odzivajo na nobeno od zdaj znanih zdravljenj. Iščemo nova zdravila ali novo uporabo že znanih zdravil, ki so učinkovita pri zdravljenju drugih bolezni. Preskušajo se na primer biološka zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju kroničnih črevesnih vnetnih bolezni.«

Marec 2018