Limfedem, nabiranje limfne tekočine v tkivu, ki nastane zaradi motnje v delovanju limfnega sistema, je pogost zlasti pri bolnikih po zdravljenju rakavih obolenj. Je kronična in progresivna bolezen, ki lahko bistveno poslabša kakovost življenja, če je ne zdravimo. O prepoznavanju bolezni in načinih zdravljenja smo se pogovarjali s prim. asist. Tanjo Planinšek Ručigaj, dr. med., svetnico, specialistko dermatovenerologije in predstojnico Dermatovenerološke klinike UKC Ljubljana. Na Dermatovenerološki kliniki že vrsto let deluje Ambulanta za limfedem, pred štirimi leti pa so odprli tudi Dnevno bolnišnico za zdravljenje bolnikov z limfedemi in drugimi vzroki otekanja. So edini v Sloveniji, ki se ukvarjajo s sistematičnim zdravljenjem te bolezni.

Avtorica: Tanja Pihlar

Kaj je limfedem?

Pri limfedemu gre za nabiranje tekočine v tkivu, bogate z beljakovinami, kar ima za posledico povečanje prizadetega dela telesa. Razlikujemo primarni ali prirojeni limfedem, ki se pojavi ob rojstvu, v puberteti ali v odrasli dobi. Deset odstotkov se ga pojavlja zaradi genetske okvare, v puberteti je pogostejši pri dekletih, pri odraslih pa nastane okoli 36. leta.

Sekundarni ali pridobljeni limfedem je pogost pri bolnikih po zdravljenju malignih obolenj in odstranitvi bezgavk ali po obsevanju. Pojavlja se tudi pri benignih obolenjih in različnih okužbah, kot so na primer šen in glivične okužbe, v nerazvitem svetu ga najpogosteje povzročajo paraziti (filiriaza). Vsaka oteklina, ki je ne zdravimo, lahko privede do limfedema, ne glede na njen izvor – naj se je razvila zaradi poškodbe, srčnega ali ledvičnega popuščanja, težav z jetri ali s ščitnico.

Katere dele telesa prizadene ta bolezen?

Pri limfedemu niso prizadete le zgornje ali spodnje okončine, ki se enormno povečajo (temu so včasih rekli »slonova noga«), ampak tudi obraz, vrat in osrednji del telesa. Limfna tekočina se lahko na primer nepravilno tvori v črevesju, kar povzroči enormno otekanje trupa.

Kako pogost je pri rakavih obolenjih?

Na našo kliniko najpogosteje prihajajo bolnice po zdravljenju raka, po operaciji raka dojk in ginekoloških operacijah, druge vrste limfedema so redkejše. Danes bolniki zaradi te bolezni hitreje poiščejo pomoč. V raziskavi, ki smo jo na naredili na naši kliniki, so bolniki, ki so se zdravili na Onkološkem inštitutu, v letih 2002–2007 potrebovali v povprečju sedem let, da so zaradi limfedema obiskali našo kliniko, ki je od Inštituta oddaljena vsega 14 korakov; v letih 2007–2012 se je zaradi intenzivnega izobraževanja, ki so ga vodili specialisti z Dermatovenerološke klinike UKCL, ta čas skrajšal na tri leta, danes pa pridejo bolniki na pregled že po 3,5 mesecih in manj.

Kakšni so začetni znaki obolenja in kako poteka?

Limfedem nastane takrat, kadar se obseg uda poveča za 1–2 cm. Na naši kliniki ga merimo na tipičnih mestih, kot so v zapestju ter pet centimetrov navzgor in navzdol od komolčne gube. V tujini in tudi že pri nas spodbujajo bolnice z rakom dojke, naj si pred operativnim posegom izmerijo obseg roke, po njem pa enkrat mesečno, da bi lahko takoj, ko opazijo spremembe, začele nositi medicinske rokavice. Tuje študije so pokazale, da so nekatere bolnice, ki so kmalu začele uporabljati takšne pripomočke in so jih redno nosile eno leto, zatem lahko opustile njihovo rabo, ker je limfna tekočina začela odtekati po drugih poteh in se je edem zmanjšal.

Bolezen poteka v treh oziroma štirih stadijih. V latentnem stadiju prizadeta oseba pravzaprav sploh ne ve, da ima limfedem – povzroči ga na primer pik žuželke ali se razvije med nosečnostjo. V prvem stadiju se oteklina pojavlja čez dan in ponoči uplahni, v drugem stadiju nastane oteklina že zjutraj in se čez dan še poveča. V tretjem stadiju zaradi zastajanja limfne tekočine in velikega otekanja prihaja do spremembe podkožnega tkiva, fibrozo, nastanejo rane, limfna tekočina začne odtekati skozi kožo (to je t. i. limforeja), razvije se papilomatoza.

Kako zdravimo limfedem?

Kadar je oteklina majhna oziroma je bolnik nima dlje časa, zadostuje povijanje s kratko-elastičnimi povoji, s čimer iztisnemo tekočino. Bolniku namestimo povoj za teden dni in ko pride ponovno na pregled, izmerimo obseg uda. Povijamo ga tako dolgo, dokler se njegov obseg ne manjša, nato mu predpišemo medicinske kompresijske pripomočke in enkrat na leto prihaja na kontrolni pregled.

Zdravstvena blagajna za zdaj krije zgolj ene kompresijske nogavice na leto, bolnik pa potrebuje vsaj dva para, ker jih je treba menjavati na dva do štiri mesece. V medijih se širi nepravilna informacija, da vsi bolniki z limfedemom potrebujejo plosko tkane nogavice, ki pa so v resnici namenjene le tistim, ki imajo nepravilno oblikovane ude ali so ti zelo povečani. V tujini so na voljo tudi oblačila, ki izvajajo kompresijo.

Pri velikih oteklinah lahko nastane rana, ki jo je treba zdraviti. Včasih potrebujejo bolniki še druge vrste terapij, kot sta na primer limfna drenaža in kineziterapija s trakovi (bolj znana podobna terapija pri športnikih, kjer se uporablja protibolečinsko), ki jo uporabljamo zlasti na tistih delih telesa, kjer kompresija s povoji ni mogoča ali bi to zaradi napredovale oblike bolezni povzročalo bolečine.

Velike in napredovale limfedeme se zdravi operativno, in sicer na več načinov, ki jih izvajajo delno pri nas, več pa v tujini: s presaditvijo bezgavk, odstranitvijo prizadetega tkiva, z liposukcijo, s povezavo med limfnim in venskim ožiljem.

Velike študije dokazujejo, da ima med vsemi terapijami prednost kompresijska terapija s kratko-elastičnimi povoji. V študiji, ki smo jo opravili med bolniki, je 20 odstotkov anketiranih oseb pred zdravljenjem menilo, da oteklina nima velikega vpliva na kakovost njihovega življenja, pri 10 odstotkih pa je oteklina zelo močno vplivala na kakovost njihovega življenja. Po zdravljenju z nameščanjem kompresijskih povojev in enoletnim nošenjem kompresijskih pripomočkov je več kot 40 odstotkov bolnikov ocenilo, da oteklina nima vpliva na njihovo življenje.

Omenim naj, da je treba po limfni drenaži okončino obvezno poviti oziroma bandažirati z nelepljivimi kratko-elastičnimi sistemi, ker se sicer začne limfna tekočina znova nabirati, kar je s prostim očesom vidno že po dvajsetih minutah. Ker jih morajo bolniki plačevati sami in ker mnogokrat terapevti, ki niso licencirani, ne izvedejo sočasnega povijanja, so takšne drenaže navadno »molzenje denarja«. Prav tako odsvetujem strojno limfno drenažo, ker kompresije ne izvaja pravilno in lahko povzroči več težav.

Kako dolgo traja vzdrževalna terapija?

Pri veliko bolnikih je vzdrževalna terapija z medicinskimi kompresijskimi pripomočki dosmrtna; pri tistih, ki začnejo dovolj zgodaj s terapijo in imajo manjšo oteklino, se lahko tudi opusti. Tako denimo oteklina, ki nastane po zlomu ali zvinu uda, običajno splahni po štirih do šestih tednih, pri nekaterih bolnikih pa se otekanje nadaljuje in se razvije limfedem. V tem primeru bolniku za eno leto predpišemo uporabo medicinske kompresijske nogavice, ki jo po tem času preneha uporabljati, ker nima več otekline. Če tega pripomočka ne bi uporabljal, bi se njegovo stanje zgolj slabšalo.

Bolnikom priporočamo plavanje, pravilno dihanje, vadbo taj či, infrardečo savno, ki je za odpiranje limfnih poti primerna zlasti za bolnike s prekomerno težo. Vsak dan naj tudi telovadijo, bodisi individualno ali v skupini. Odsvetujemo pa merjenje krvnega tlaka in jemanje krvi na prizadeti roki. Nosijo lahko tudi bremena, kar so včasih odsvetovali.

Katera navodila naj upoštevajo bolniki za zmanjšanje otekline?

Z rednim nošenjem medicinskih pripomočkov se prepreči otekanje oziroma se lahko celo zmanjša. Naša študija je potrdila, da se pri bolnikih s sekundarnim limfedemom, ki redno nosijo kompresijske nogavice, oteklina v prvih letih zmanjšuje, pri tistih, ki jih ne nosijo redno, pa se poveča.

Pomembno je, da se med prsti na nogah ne razvijejo glivice, ker je to vstopno mesto za bakterije. Medicinske nogavice izsušijo kožo, zato je treba zvečer prizadeti del telesa, ko smo ga umili, namazati z mastno vlažilno kremo. Če se poškoduje, je večja možnost, da pride do vnetja; če na mestu poškodbe opazimo rdečino, je treba takoj pričeti terapijo z antibiotiki.

Oktober 2016