Najpogostejše bolečine, zaradi katerih ljudje obiskujejo zdravnika, so vsekakor tiste, ki so vezane na kronična obolenja lokomotornega aparata oziroma kostno-mišičnega sistema. Med temi prednjačijo bolečine v hrbtenici in v večjih sklepih, kot so kolenski, kolčni in ramenski sklep, nadalje pa še bolečine v stopalih, predvsem v petah. Pretežni vzrok bolečin so obrabne, degenerativne spremembe hrbteničnih in drugih večjih sklepov in obsklepnih struktur ter koščeni izrastki, kot jih najdemo denimo v petah, ki dražijo mehko tkivo podplatov in povzročajo določeno stopnjo vnetja in bolečine. Manj pogoste, a kljub temu zelo neugodne so kronične vnetne, pogosto avtoimunske sklepne bolezni, ki lahko sklepe prizadenejo primarno ali pa poleg osnovne bolezni, ki poteka drugje v telesu, zajamejo tudi sklepe, v večini primerov pa povzročajo še druge zunajsklepne zaplete. Sledijo specifični kronični glavoboli, bolečine zaradi kroničnega vnetja obnosnih sinusov, bolečine v sklepih v sklopu borelioze in druge specifične bolečine, vezane na obolenja notranjih organov. Pri slednjih nas skrbi predvsem akutni dramatični nastop bolečin in eventualnih dodatnih znakov, kar nakazuje višjo stopnjo resnosti in ogroženosti bolnika.

 

Avtorica: Petra Bauman

 

Ali je bolečina sama po sebi lahko tudi bolezen?

Bolečina ni bolezen, je simptom, ki je odraz določenega bolezenskega dogajanja v telesu. Evolucijsko gledano je bolečina v prvi meri obrambni mehanizem, ki je človekovemu predniku pomagal pri prepoznavanju in izogibanju nevarnosti in s tem k izboljšanju možnosti preživetja. Še nedolgo tega so strokovne smernice pri določenih specifičnih obolenjih, sploh akutnih trebušnih obolenjih, priporočale, da bolečine ne smemo zatirati, saj naj bi s tem zakrili klinično sliko in onemogočali ustrezno in zgodnjo diagnostično presojo. Danes vemo, da je bolečina simptom, ki nam sprva sicer pomaga pri prepoznavi specifičnega obolenja, vendar jo je humano zmanjšati, saj je medicinska tehnologija v veliki meri že tako razvita, da nam pomaga razrešiti skoraj vsa diagnostična vprašanja, ne da bi bolnika puščali v stanju podaljšane bolečine. Značilno je, da dlje časa kot bolečina traja, večja je možnost razvoja v kronično obliko, ki pa je precej odporna na zdravljenje. Vemo tudi, da kronična bolečina zaradi katerega koli kroničnega obolenja posega na različne ravni našega psihofizičnega ustroja in je prognostično neugodna, saj vpliva ne le na razvoj razpoloženjskih motenj z vsemi posledicami, temveč je zaradi nenehnega stanja stresa povezana tudi z raznimi srčno-žilnimi zapleti, motnjami prebave, fizično neaktivnostjo bolnika in še z mnogimi drugimi zapleti.

Kako poteka obravnava/diagnostika pacienta z bolečino?

Pri vseh bolečinah moramo najprej vedeti, ali se je pojavila na novo, ali pa jo bolnik opaža že dlje časa. Vedeti moramo, kje se pojavlja, kam se širi, če se, koliko časa traja, kakšna je po karakterju, kaj jo sproža in kaj jo omili, ali je posledica poškodbe ali drugega stresorja, ali pa je nastala spontano. Vedno je treba presoditi, ali je bolečina akutna ali kronična. Predvsem akutna bolečina, ki je bolnik ni še nikoli izkusil, oziroma se je kronična bolečina po intenziteti dramatično poslabšala v jakosti in karakterju glede na prejšnje izkušnje, lahko nakazuje na visoko stopnjo resnosti stanja in to zahteva previdnejši in bolj poglobljen pristop. Huda akutna bolečina v glavi, prsih ali trebuhu nakazuje na potencialno življenje ogrožajoče stanje. Huda akutna bolečina v sklepu ali mehkem tkivu, mišicah nakazuje možnost resnega vnetja, okužbe ali celo poškodbe. Pri tem smo pozorni še na druge simptome in znake, kot so izrazito visok ali nizek krvni tlak, povišana telesna temperatura, bledica, porumenelost, oteženo dihanje, motnje zavesti in krvavitve iz prebavil, kar dodatno krepi misel na resnost stanja. To dejstvo je nasploh pomembno v skupini ljudi, ki zaradi določenih razlogov bolečine ne morejo verbalizirati ali se drugače izraziti. Pri njih se tako bolečina najpogosteje kaže s psihomotoričnim nemirom, nespečnostjo in seveda drugimi že naštetimi simptomi in znaki.

Pri kronični bolečini moramo poleg naštetega zvedeti, ali se dinamika bolečine spreminja skozi čas, ali se pojavljajo novi, dodatni simptomi, ki nakazujejo večjo kompleksnost in resnost stanja, ali pacienti bolečino dobro prenašajo, ali pa jih moti v vsakdanjem življenju. Najpogostejša napaka, ki se lahko zgodi, je, da ob neki kronični bolečini samodejno smatramo, da je verjetno posledica degenerativnih sprememb skeleta in se v problem ne poglabljamo ali celo ne izvedemo osnovnih diagnostičnih preiskav, s katerimi bi lahko dokaj zanesljivo vsaj grobo ocenili resnost stanja in potrebo po nadaljnjih diagnostičnih korakih.

Kaj pravzaprav je bolečina, zakaj jo občutimo, kaj se takrat dogaja v našem telesu, možganih …?

Bolečina je subjektivna izkušnja na večinoma škodljiv zunanji ali notranji dražljaj. Evolucijsko gledano nas je naučila obvarovati se pred nevarnostmi, v medicinskem smislu pa je simptom, ki nakazuje neko temeljno bolezen. Zaznavamo jo prek široke palete živčnih celic, ki so razvejane po telesu, in različnih dražljajev, ki se na koncu manifestirajo z našim občutenjem bolečine, prevajajo po specifičnih bolečinskih živčnih poteh. V prvi fazi, ko bolečino zaznamo, reagiramo refleksno v smislu umika od izvora bolečine. To je po navadi tudi vse, ko gre za neke zelo kratko trajajoče signale, ki privedejo do občutka bolečine. Če pa bolečina traja nekoliko dlje, se intenzivirajo tudi drugi možganski procesi, tako v smislu čustvovanja oziroma vedenja nasploh, kar se kaže z določenimi duševnimi odkloni. Vpliv kronične bolečine se razširi tudi na druge procese v telesu, ki krepijo našo pripravljenost na t. i. »beg in boj«, s čimer smo evolucijsko gledano sicer uspešneje preživeli, v okoliščinah sedanjega življenja pa neka huda akutna ali kronična bolečina povzroča sproščanje stresnih hormonov, ki so dolgoročno gledano povezani s celo paleto škodljivih posledic, predvsem za naš srčno-žilni in imunski sistem.      

Ali je nujno, da ob vsaki bolečini »letimo« k zdravniku?

Vsak, ki se mu pojavi določena bolečina, sploh pa akutna, takšna, ki se je pojavila prvič v življenju oziroma se je glede v primerjavi z že znano bolečino izrazito okrepila ali spremenila po karakterju, bi moral opraviti posvet s svojim zdravnikom in biti pregledan, tudi s pomočjo specifičnih slikovnih in laboratorijskih preiskav. Vedno znova so pomembni sočasni pokazatelji resnosti dogajanja, ki sem jih že omenil, in zdravnik precej lažje oceni, kaj se dogaja.

Koliko časa naj počakamo, da vidimo, če se bo bolečina umirila in po kolikem času naj obiščemo zdravnika?

Pri akutni, doslej neznani bolečini ali celo bolečini s prisotnimi drugimi znaki prizadetosti, kot so potenje, motnje zavesti, oteženo dihanje in visoka telesna temperatura, bi svetoval takojšnji pregled. Tudi če gre za hudo akutno bolečino v glavi, prsih, trebuhu, ali v drugih delih telesa s prej omenjenimi sočasnimi znaki, ne bi smeli odlašati. Več svobode si lahko privoščimo pri bolečini, ki je kronična, jo poznamo, je vedno prisotna na isti lokaciji in je istega karakterja, ter je ob tem že postavljena neka dokončna diagnoza. V takih primerih je dovolj, če bolečino skušamo odvzeti sami s pomočjo protibolečinskih tablet ali drugih ukrepov, pomoč pa poiščemo, če noben ukrep ne pomaga več ali pa se zadeva stopnjuje na slabše.

Vzemimo na primer kronično bolečino v vratu in križu, gremo na rentgen, ki ne pokaže ničesar posebnega, fiziater nam sicer predpiše fizioterapijo, nekaj časa je morda bolje, nato se bolečine vrnejo. Ali naj se pacient sprijazni in živi s to bolečino?

Pri hrbteničnih bolečinah je treba vedeti, da so najpogosteje posledica degenerativnih bolezni hrbteničnih sklepov in medvretenčnih ploščic z vsemi možnimi posledicami, tudi nevrološkimi in urološkimi. Spremembe, ki jih s preiskavami najdemo, so lahko minimalno izražene, ali pa so takšne, ki v doglednem času potrebujejo tudi operativno ukrepanje. V vsakem primeru pa je treba misliti tudi na vzroke, kot so znižana gostota kostnine ali osteoporoza, na zasevke rakastih bolezni ali na primarno rakasto rast, na prekomerno razširjeno trebušno aorto, ki pritiska na hrbtenico, na vnetne ali celo infektivne bolezni vretenc in medvretenčnih ploščic, na kronično vnetje trebušne slinavke, ledvične in žolčne kamne in tako naprej. Hočem reči, da je vedno treba izključiti resna obolenja, ki človeka ob neukrepanju lahko tudi ubijejo.

Če gre dejansko za hrbtenično bolečino, je fizioterapija na mestu, a je obenem bolniku treba dati vedeti, da je ta bolečina nekaj, s čimer se bo moral kosati na dolgi rok. Na neki način lahko rečemo, da se bo moral sprijazniti s tem, kar pa ne pomeni, da zaradi tega trpi oskrba in dodatna diagnostika, ki je potrebna, ko se obrabne bolezni hrbtenice poslabšajo. Prav gotovo pa pomaga, če bolnik tako vrsto bolečine sprejme, obenem pa izvaja telesne aktivnosti, kot so razgibalne vaje in vaje za krepitev hrbteničnega in trebušnega mišičja, kar mu na dolgi rok pomaga lažje prenašati to bolečino.

Kako ugotovimo, ali je bolečina telesnega ali duševnega izvora? Zakaj »duševna« bolečina tudi boli?

Kot sem že omenil, je s pregledom in preiskavami treba najprej izključiti dejanske telesne vzroke, ki se kažejo tudi z bolečinami, preden se izgovorimo na druge vzroke. Nikoli ne bi smeli že na začetku zadeve zaključiti z izgovorom, da ”najverjetneje” boli zaradi tega ali onega in preiskave niso potrebne. S tem lahko spregledamo dokaj resne bolezni, ki so morda še v začetni fazi in bi jih ob pravočasnem odkritju povsem pozdravili, kasneje pa ne več. Največkrat se ob ponavljajoči se bolečinski motnji, ki ji ne najdemo vzroka, težava klasificira kot psihogena, ki pa velikokrat to sploh ni.

Težko govorim o duševni bolečini, lahko pa rečemo, da bolečina ali kakršen koli drug proces, ki vključuje izrazito negativno čustvovanje ali spremembe razpoloženja, povzroča izrazite reperkusije na psihofizični ravni, kar čutimo kot izredno močno stisko in nekateri to dojemajo tudi kot bolečino.

Katere nefarmakološke metode poleg najpogosteje predpisane – fizioterapije – še priporočate oz. jih danes lahko prejme pacient »na napotnico«?

Ker je vzrokov za bolečino precej, je tudi ukrepanje proti bolečini specifično. Pri bolečinah zaradi žolčnih kamnov bo bolnik operiran, pri bolečinah zaradi ledvičnih kamnov bo izveden spet drugi poseg, pri bolečinah v prsih zaradi zamašenih srčnih žil, bomo žile operativno razširili, pri neki četrti specifični zadevi spet nekaj drugega. Ker pa večina bolečin odpade na kostno-mišični sistem, je za zdaj poleg redne telesne aktivnosti, krepitve vseh skupin mišic in jemanja protibolečinskih tablet, fizioterapija v vsem svojem obsegu, ki sicer ni majhen, edina metoda, ki jo v uradni medicini uporabljamo. Ko zadeva preraste v kronično obliko, ki bolnika moti pri vsakdanjem življenju, uporabljamo tudi psihoterapevtsko pomoč, pa tudi farmakološke v smislu zdravljenja razpoloženjskih motenj, povezanih z bolečino.

Če govorimo o bolečinah, vezanih na kostno-mišični sistem, velja poudariti, da so nefarmakološki ukrepi poleg osnovnih protibolečinskih metod v obliki farmakoterapije, torej jemanja tablet, in fizioterapije, skorajda enakovredno pomembni. Vsak bolnik, če mu to stanje seveda dopušča, bi moral skrbeti za redno vsakodnevno izvajanje telesnih vaj, ki ne le pretegujejo določene telesne predele, temveč predvsem krepijo vse mišične sklope, ki uravnavajo gibanje v določenih delih telesa. To mišičje ne le krepi, temveč tudi stabilizira boleče in prizadete segmente skeleta, kar predvidoma vodi v zmanjšanje števila bolečinskih poslabšanj in drugih zapletov osnovne bolezni, to pa kažejo tudi izkušnje iz ordinacije.

Ko govorimo o drugih vrstah bolečine, moramo biti pri nasvetih previdni. Nekdo, ki ima žolčne kamne, se bo s specifično dieto skušal izogniti žolčnim kolikam, bolečinam, ki nastanejo v sklopu tega stanja in stanje bo rezultiralo v operativni odstranitvi žolčnika. Nekdo z ledvičnimi kamni bo skrbel za ustrezno hidracijo telesa in stremel k temu, da se mu ledvični pesek ali manjši kamni izločijo spontano, v skrajnem primeru pa jih bomo razbijali s posebno metodo ali izjemoma operirali. Nekdo s specifičnim glavobolom, kot je denimo migrena, se bo skušal bolj ali manj uspešno izogibati sprožilcem, kot so stres, čokolada, sir, rdeče vino in tako naprej. V vsakem primeru pa velja, da je vsako bolečino najprej treba diagnosticirati z ustreznim naborom preiskav, se poglobiti v okoliščine, ki jim je bolnik vsakodnevno izpostavljen in poiskati možen telesni vzrok. Če vzrok bolečine ugotovimo in je odpravljiv, se lotimo postopkov v zvezi s tem. V vsakem primeru pa šele takrat, ko izključimo potencialne nevarne oziroma odpravljive in ozdravljive vzroke, lahko bolnika mirneje spremljamo, mu svetujemo in po potrebi ukrepamo.

Kako je pri nas z akupunkturo? Jo lahko predpiše zdravnik na napotnico?

Akupunktura je pri nas že lep čas uveljavljena komplementarna metoda pomoči, ki jo ljudje precej pogosto uporabljajo, in glede na njihove subjektivne izkušnje lahko rečem, da pri kroničnih bolečinah pomaga do določene mere. Princip zdravljenja je pri akupunkturi svojstven, ne bi pa mogel reči, da paciente lahko na akupunkturo napoti zdravnik. Zadeva je še vedno samoplačniška.

V vsakem primeru menim, da bi tudi tisti, ki izvaja akupunkturo, moral imeti obsežno medicinsko znanje, ki bi uradni medicini v smislu komplementarnosti stopalo nasproti, ji pomagalo dopolnjevati obravnavo in s tem težilo k bolj celostni obravnavi bolnika.

Ali ljudje prehitro posežejo po tabletah kot čudežni rešitvi … jim pred tem priporočate vse druge metode?

Dandanes je velik problem zanašanje ljudi na farmakološki aspekt protibolečinskega zdravljena. Pri tem mislim predvsem na tisto populacijo kroničnih bolečinskih bolnikov, pri katerih so v ospredju degenerativne sklepne in obsklepne težave, ki bi jih še lahko učinkovito zmanjšali z drugimi nefarmakološkimi ukrepi, kot so specifične telesne vaje in krepitev določenih skupin mišic. Protibolečinska zdravila imajo v takem primeru svoj smisel v kratkotrajnem blaženju težav, dokler se bolečina ne zmanjša toliko, da lahko povečamo aktivnost in druge ukrepe. Druga zgodba pa so bolniki, ki so zaradi osnovne bolezni toliko prizadeti, da brez protibolečinskega zdravljenja preprosto ne zmorejo izvajati vsakodnevnih aktivnosti ali celo kaj več. Zato se priporoča, da bolnik ostaja telesno aktiven in izvaja nefarmakološke pristope za zmanjšanje bolečine, dokler lahko, saj to vpliva na cel niz drugih telesnih procesov.

Ali pridete vzrokom do dna?

Večinoma pridemo stvari do dna, vseeno pa vedno ostane nekaj odstotkov takih bolnikov, ki jim niti s celim razponom preiskav ne ugotovimo vzroka. Poudarjam, da je bolečina simptom, pokazatelj določenega dogajanja v telesu. Lahko je neposredno povezana z organom ali predelom, kjer boli, zaradi določenih živčnih povezav pa je lahko tudi prenesena. To pomeni, da lahko boli na povsem drugem mestu, kjer se nahaja izvor bolečine. Na srečo se je skozi zgodovino medicine in raziskovanje postopoma ugotavljalo, kje vse nas lahko boli ob določenih bolezenskih stanjih, kar nam znatno pomaga pri diagnostiki.

Ali je prav, da se z bolečino tudi navadimo živeti?

Na neki način, čeprav stežka, bi se celo strinjal. Seveda tu govorimo o kronični bolečini, za katero smo našli vzrok, a ga zaradi tega ali onega razloga ne moremo čisto odpraviti. V takih primerih bolnik kar naenkrat trči v neko novo situacijo, ki je prej ni bil vajen. Morda pride celo iz popolne aktivnosti v izrazito zmanjšano ali celo onemogočeno telesno udejstvovanje. V takih primerih je potreben celostni psihofizični in tudi socialni pristop in postopna prilagoditev, saj večina bolnikov takega preskoka, vsaj ne v hitrem času, duševno ne zmore dojeti in sprejeti, posledica pa je pogosto prilagoditvena motnja, ki lahko preide v še hujše duševne motnje. Tu govorimo ne le o mesecih, marveč lahko tudi o letih prilagajanja, ki pa terja določene omenjene posledice. Zato je zelo važno, kaj bolnik v tej smeri naredi, kako se privadi, kako novo situacijo sprejme in predvsem, kako jo uspe vključiti v vsakodnevno življenje oziroma kako se nauči živeti z njo.

Na kateri točki naj se obupan pacient, ki ga »vse boli«, ustavi, neha raziskovati, neha hoditi od specialista do specialista in poskuša misli obrniti vstran od bolečine?

Vsekakor ne prej, dokler niso izčrpane predvsem vse diagnostične in terapevtske zmožnosti, ki jih uradna medicina lahko nudi, vse z namenom, da se odkrije pravi vzrok težavam in ustrezno pristopi k razrešitvi. Tudi v nadaljevanju takega bolnika spremljamo, pozorni smo na vsako novo odstopanje v zdravstvenem stanju in na pojav novih simptomov in znakov. Včasih je dinamika določene bolezni precej zakrita, nejasna in tudi v diagnostičnem smislu zapletena. Lahko traja leta, preden se dejanski simptomi in znaki toliko razkrijejo, da lahko zadevo končno prepoznamo v pravi luči. Marsikdaj so vsi laboratorijski in drugi izvidi popolnoma v redu, bolnik pa ni in s tem dejstvom se ljudje težko sprijaznimo. A včasih drugače ne gre.

Kdo ima po vaših izkušnjah višji bolečinski prag, moški ali ženske?

Dojemanje bolečine je izredno subjektivno in toleranca nanjo je zelo variabilna znotraj populacije ljudi. Zato je težko reči, da jo v določeni starosti ali zaradi spola drugače doživljamo. Pri njej gre za kompleksni in vsakemu posamezniku lasten preplet psihofizičnih procesov in ljudje se na bolečino odzovemo različno ne glede na starost ali spol. Res pa je, da se določene kronične bolezni, ki prizadenejo živčevje, denimo sladkorna bolezen in nekatere degenerativne bolezni živčevja, zaradi okvare le-tega vpletajo v zaznavo in prenos bolečinskih signalov, bolniki pa bolečine ne čutijo tako močno, kot nekdo, ki je zdrav. Zato smo pri takih boleznih skrajno previdni, saj odsotnost bolečine ne pomeni, da se z bolnikom ne dogaja kaj resnega in se moramo zanašati na druga dejstva.

 

Maj 2015