Rak dojk: neželeni učinki zdravljenja

Zdravljenje raka dojke je danes sestavljeno iz več različnih pristopov, zato se bolnice med zdravljenjem srečujejo tudi z zelo različnimi neželenimi učinki. Nekateri so kratkotrajni in razmeroma blagi, drugi lahko trajajo mesece ali celo leta ter pomembno vplivajo na kakovost življenja. Med pogostejšimi in za bolnice najbolj obremenjujočimi sta utrujenost in izpadanje las.

Nina Privšek, dr. med., specialistka internistične onkologije, Oddelek za onkologijo iz UKC Maribor, poudarja, da težav ni smiselno zgolj prenašati. Pomembno je, da bolnica o njih spregovori, še posebno če se stopnjujejo ali se pojavijo novi simptomi.

Različna zdravljenja, različne težave

»Zdravljenje raka dojk je dandanes multimodalno, sestavljeno iz lokalnega zdravljenja, kamor spadata operacija in obsevanje, ter sistemskega zdravljenja, ki vključuje kemoterapijo, hormonsko terapijo in tarčno zdravljenje,« pojasnjuje Privškova. Vsaka oblika zdravljenja ima svoje značilne neželene učinke, nekateri splošnejši pa se pojavljajo pri več terapijah in se lahko med zdravljenjem tudi stopnjujejo.

Po operaciji se pri nekaterih ženskah pojavlja dolgotrajnejša bolečina v predelu operirane dojke in pazduhe. »Bolečina lahko traja več mesecev, omejuje gibanje in pooperativno rehabilitacijo ter vpliva na kakovost življenja.« Nastane lahko tudi serom, torej nakopičena tekočina na mestu operacije, ki se v primeru manjše količine lahko postopoma resorbira sama, včasih pa so potrebne punkcije. Redkejše so težave s celjenjem rane in okužbe. Po operaciji pogosto ostane tudi spremenjen občutek v predelu dojke in pazduhe. »Bolnice ga opisujejo kot gluhost področja. Nekatere občutijo občasno zbadanje ali zategovanje, kar nemalokrat povzroča skrb pred ponovitvijo bolezni.« Pri manjšem deležu se pojavi limfedem roke, redkeje dojke, tveganje zanj pa je večje pri odstranitvi več pazdušnih bezgavk.

Pri obsevanju je najpogostejša kožna reakcija oziroma radiodermatitis. »Praviloma je blag. Kaže se z blago rdečino kože na področju obsevalnega polja, koža je bolj suha, lahko se nekoliko lušči in je občutljiva na dotik.« Ob redni negi s predpisanimi mazili težave v večini primerov izzvenijo v dveh do štirih tednih. Težje kožne reakcije so ob sodobnih tehnikah obsevanja redke.

Največji nabor neželenih učinkov je povezan s sistemskim zdravljenjem. Privškova poudarja raziskavo, opravljeno na Onkološkem inštitutu Ljubljana pod mentorstvom izr. prof. dr. Cvetke Grašič Kuhar. »Bolnice so med kemoterapevtskim zdravljenjem zgodnjega raka dojk občutile okoli 25 različnih simptomov, ki so bili večinoma, v približno dveh tretjinah, blagi, približno 3 % pa so bili izraziti.« Med najpogostejšimi sta bili utrujenost in nespečnost, obe pri 85 % bolnic, suha usta pri 76 %, razjede ustne sluznice in bolečine v mišicah pri 70 %, bolečine v kosteh, glavobol, sprememba okusa in alopecija (izpadanje las) pri približno dveh tretjinah bolnic ter driska pri 65 %. Neželeni učinki so bili prisotni v približno 60 % časa zdravljenja.

Slabost, bruhanje in febrilno nevtropenijo bolnice pogosto najprej povežejo s kemoterapijo, vendar jih je danes mogoče z ustreznim podpornim zdravljenjem zelo dobro obvladovati in preprečevati. Posebno pozornost zahteva periferna polinevropatija, ki se lahko pojavlja pri nekaterih kemoterapevtikih, denimo taksanih in platini. »Gre za spremenjen občutek v konicah prstov rok in nog oziroma mravljinčenje. Verjetnost pojava se povečuje s številom prejetih aplikacij zdravljenja, stopnja izraženosti pa vpliva na odločitev o nadaljevanju oziroma prilagoditvi zdravljenja.« Medtem ko številni drugi neželeni učinki postopoma povsem izzvenijo, lahko polinevropatija ostane trajna, čeprav se njena intenzivnost običajno sčasoma nekoliko zmanjša.

Pri trojno negativnem raku dojke se uporablja tudi imunoterapija. Njeni neželeni učinki so manj predvidljivi, večinoma pa blagi. »Najpogosteje pride do motenj v delovanju ščitnice, nadledvične žleze in kožne toksičnosti oziroma izpuščaja, redkeje beležimo vnetje črevesja, jeter ali pljuč.« Bolnice zato prejmejo opozorilne knjižice, namenjene zgodnjemu prepoznavanju imunsko pogojenih neželenih učinkov.

Hormonsko zdravljenje pogosto spremljajo utrujenost, vročinski oblivi ter težave s spominom in pozornostjo. »Večina teh težav je prisotnih že od predhodnega zdravljenja s kemoterapijo in vztraja ali se krepi ob uvedbi hormonskega zdravljenja.« Pojavijo se lahko tudi nihanje razpoloženja z anksiozno in depresivno simptomatiko, bolečine v sklepih, okorelost ter suhost kože in sluznic, ki lahko vpliva tudi na spolno življenje. Pri dolgotrajnem zdravljenju z zaviralci aromataze se lahko pojavi osteoporoza, možni so tudi povišan krvni tlak, holesterol in večje tveganje za srčno-žilne dogodke, ki pa se v klinični praksi pojavljajo redko. Pri tarčnih zdravilih je vrsta neželenih učinkov odvisna od konkretnega zdravila. Pri anti-HER2 zdravljenju so zdravniki pozorni predvsem na drisko in možnost srčnega popuščanja, pri zaviralcih CDK 4/6 pa se pogosto pojavljata nevtropenija (pomanjkanje vrste belih krvničk) in utrujenost, pri nekaterih zdravilih tudi driska ali jetrna toksičnost.

Utrujenost, ki je počitek ne odpravi vedno

Utrujenost je eden najpogostejših simptomov pri onkoloških bolnicah. »Občuti jo od 60 do 90 % bolnic z rakom. Gre za subjektiven občutek telesne, čustvene in kognitivne utrujenosti, ki je običajno nesorazmeren z dejavnostjo,« pojasnjuje Privškova.

Vzrok zanjo ni en sam. »Nastanek utrujenosti je večplasten in etiološko še ni povsem pojasnjen. Vse več dokazov kaže na vnetno osnovo oziroma motnjo v regulaciji citokinov, posebno IL-1, IL-6 in TNF alfa.« Vpletene so tudi spremembe v nevroendokrinem in imunskem sistemu. K utrujenosti neposredno prispeva tudi onkološko zdravljenje, lahko pa nastane kot posledica zapletov, denimo anemije, slabše prehranjenosti, nespečnosti ali bolečine.

Med bolnicami so pri doživljanju utrujenosti precejšnje razlike. »Nekatere so zanjo bolj dovzetne. Med dejavniki tveganja so depresija, motnje spanja, telesna nedejavnost, disfunkcionalna pričakovanja in genetska predispozicija.« Različno je tudi trajanje težav. Pri večini se utrujenost po končanem zdravljenju postopoma zmanjša, navadno v nekaj mesecih, »pri nekaterih bolnicah pa lahko vztraja še leta po zaključenem zdravljenju«.

Čeprav se zdi ob hudi utrujenosti najbolj logično čim več počivati, lahko pomaga tudi primerna telesna dejavnost. »Telesna aktivnost vpliva na zmanjšanje sistemskega vnetja, kar zmanjša utrujenost pri bolnicah. Posledično postanejo bolj samostojne pri vsakodnevnih opravilih, to pa vpliva tudi na izboljšanje kakovosti življenja.« Natančnih priporočil glede najprimernejše vrste telesne dejavnosti za zdaj ni. »Priporočila so splošna, telesna dejavnost naj bi bila zmerna, v ospredju pa je dobro počutje bolnice.«

Pomagajo lahko tudi psihološke intervencije, katerih namen je izboljšati razumevanje utrujenosti in razviti načine spoprijemanja z njo. »Ob zavedanju, da je čustvena stiska močno povezana z razvojem utrujenosti, je pomembno prepoznati in odpraviti dejavnike, ki bolnici povzročajo stres.« Z dnevnikom bolnica lahko ugotavlja, katere dejavnosti pri njej utrujenost povečujejo, in tako lažje poišče ravnovesje med dejavnostjo in počitkom. Pomagajo lahko tudi kognitivno-vedenjska terapija, ki naslavlja izkušnjo bolezni, strah pred ponovitvijo, motnje spanja in socialna podpora ter metode zmanjševanja stresa, denimo dihalne tehnike in meditacija.

Izpadanje las je praviloma začasno

Alopecija je eden najbolj vidnih neželenih učinkov in je lahko za bolnico čustveno zelo obremenjujoča. »Alopecija pomeni izgubo oziroma redčenje las. Delimo jo na dve stopnji: pri prvi gre za manj kot 50-odstotno izgubo las, pri drugi za več kot 50-odstotno izgubo.« Izrazitejšo alopecijo povzročajo nekateri kemoterapevtiki, denimo antraciklini, taksani, vinka alkaloidi in ciklofosfamid in tudi nekatera novejša zdravila.

»Pojavi se kmalu po začetku zdravljenja, navadno v enem do treh mesecih. Nekatera zdravila poleg izgube las povzročajo tudi izgubo drugih dlak po telesu, na primer trepalnic in obrvi.« Za bolnice je zelo pomembna informacija, da je izguba las skoraj vedno začasna. »Lasje in dlake po zaključenem zdravljenju praviloma ponovno zrastejo, rast se navadno prične dva do tri mesece po zadnji terapiji.« Novi lasje pa so lahko drugačni od prejšnjih. Bolnice opažajo spremembo njihove barve in strukture, včasih zrastejo tudi gostejši.

Blažje redčenje las se lahko pojavlja tudi pri hormonskem zdravljenju s tamoksifenom ali zaviralci aromataze ter pri nekaterih tarčnih zdravilih. Nastane počasneje, običajno šest do 18 mesecev po začetku zdravljenja, pogosto na temenu ter z umikom lasne linije na čelu in sencah.

Za zdaj je edina dokazano učinkovita metoda, s katero je mogoče vsaj do določene mere preprečiti s kemoterapijo povzročeno izpadanje las, hlajenje lasišča oziroma uporaba tako imenovane ledene kape. »S hlajenjem lasišča se prične že pred aplikacijo kemoterapije, 20 do 45 minut prej, in se nadaljuje še nekaj časa po končani aplikaciji.« Uspešnost je odvisna od kemoterapevtskega režima. Pri taksanih lahko hlajenje prepreči izrazitejšo alopecijo pri 65 do 100 % bolnic, manj učinkovito pa je pri kombinacijah z antraciklini, kjer je uspešnost približno 36- do 60-odstotna, ter pri ciklofosfamidu.

O težavah čim prej

Nekateri neželeni učinki so lahko prisotni še več mesecev po končanem zdravljenju, vendar se mora njihova intenzivnost praviloma postopoma zmanjševati oziroma se vsaj ne bi smela slabšati. »Vsaka bolnica svoje telo najbolje pozna. Če težave vztrajajo kljub podpornemu zdravljenju ali se intenzivirajo z večjo izraženostjo oziroma pojavom drugih simptomov, je prav, da se o tem pogovori z izbranim osebnim zdravnikom, onkologom ali drugim zdravnikom, pri katerem opravlja redne kontrolne preglede.«

Če so simptomi stabilni in se ne slabšajo, je o njih pogosto mogoče spregovoriti ob rednem pregledu. »Če pa se težave stopnjujejo ali se pojavljajo novi simptomi, je potreben predčasen pregled.« Pomembno je predvsem, da bolnica neželenih učinkov ne poskuša potrpeti in jih skrivati pred zdravstvenim osebjem.

»Zmeraj velja, da se je o težavah priporočljivo pogovoriti čim prej po njihovem nastopu, da se poskuša opredeliti njihov izvor – ali gre za neželeni učinek zdravljenja, napredovanje bolezni ali drugo, nepovezano bolezensko stanje,« poudarja Privškova. »Le s pravilnim in pravočasnim ukrepanjem lahko težave kakovostno zdravimo, preprečujemo dodatne zaplete in izboljšujemo kakovost življenja.«

ABC

A Utrujenost je eden najpogostejših simptomov pri onkoloških bolnicah.

B Ob utrujenosti je najbolje počivati, lahko pa pomaga tudi ustrezna telesna dejavnost.

C Izguba las je skoraj vedno začasna.