Kožna bolezen, ki močno zaznamuje kakovost življenja

Atopijski dermatitis je vse prej kot redka kronična vnetna bolezen kože. Gre namreč za eno najpogostejših kožnih obolenj sodobnega časa, ki pa lahko močno vpliva na kakovost življenja posameznika. Vzroki za nastanek bolezni še dandanes niso povsem pojasnjeni, kot kaže, pa gre za kombinacijo genetskih, imunoloških in okolijskih dejavnikov ter okvaro kožne bariere. Srbež, suha koža in vnetne spremembe na koži – simptomi in znaki, po katerih bolezen prepoznamo – nezadržno vplivajo na življenje bolnika. Bistvenega pomena je, da simptome in znake učinkovito obvladamo in preprečimo poslabšanja, ki lahko še poglobijo stisko posameznika.

Atopijski dermatitis (AD) je ena najpogostejših bolezni kože, ki prizadene ljudi vseh starosti, tudi velik delež otrok. Izrazi se lahko na različne načine in z različno jakostjo, vzroki za njen nastanek pa vse do danes niso povsem pojasnjeni. Gre za kompleksen preplet dednih, okolijskih in imunoloških dejavnikov ter okvare kožne bariere. Po dostopnih podatkih sodeč se pogosteje pojavlja pri posameznikih, pri katerih je v družini že prisotna anamneza katere izmed atopijskih bolezni (AD, astma …). Precejšen delež otrok z AD v odraslem obdobju razvije katero izmed drugih alergijskih bolezni. Sočasno z AD se lahko pri posamezniku pridružita še alergijski nahod in alergijska astma, ki se razvijeta kot posledica nenormalnega imunskega odziva na snov iz okolja.

Bolezen je posledica okvare v delovanju zaščitne kožne pregrade, posledično koža ne zadržuje vode, postane bolj suha in občutljiva na dražilce ter organizme iz okolja (zato so bolniki z AD bolj dojemljivi za bakterijske in virusne okužbe). Prepoznamo jo po suhi in luščeči, pordeli koži, ki se hitro razdraži, pri čemer pride do vnetnih sprememb. Prisoten je neprijeten srbež, ki vodi v nespečnost in močno krni kakovost življenja posameznika. Ob uporabi agresivnih kozmetičnih preparatov ali v primeru nizkih temperatur, suhega zraka pa tudi ob stresnih dogodkih se lahko stanje kože še bistveno poslabša.

Porast primerov atopijskega dermatitisa v zadnjih desetletjih

V zadnjih desetletjih so strokovnjaki zaznali porast primerov atopijskega dermatitisa, kar so nekateri pripisovali večji onesnaženosti okolja (pojavnost je bila namreč višja pri ljudeh, ki so živeli v mestih), izpostavljenosti stresu pa tudi vse višjim higienskim standardom, ki so prisotni z naraščajočim socialno-ekonomskim statusom. Prav tako se med vzroki za razvoj bolezni omenja še čezmerna zgodnja uporaba antibiotikov in uživanje procesirane hrane. Pojavnost AD med otroki v zahodni družbi naj bi po nekaterih podatkih sodeč znašala od 20–30 % in bolezen se najpogosteje pojavi prav v prvem letu otrokovega življenja. Pri večini se nato s starostjo postopoma umiri in celo izzveni, že po tretjem letu starosti so simptomi prisotni le še pri polovici otrok. »Podatkov o tem, kolikšen je delež bolnikov z atopijskem dermatitisom, se razlikuje glede na državo samo. Pri odraslih je recimo delež bistveno nižji kot pri otrocih, po študijah sodeč, je prevalenca med 2 in 10 %. Je pa res, da dermatologi nimamo stika z vsemi bolniki, saj nad tistimi z blažjo obliko niti nimamo vpogleda, ker jih obravnavajo že družinski zdravniki in pediatri,« pojasni Maja Benko, dr. med., spec. dermatovenerologije, z Dermatovenerološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, ki ob tem opozori, da naj bi se naraščanje pogostosti AD, vsaj v razvitem svetu, postopno umirjalo:

»V zahodni družbi smo v zadnjih desetletjih zaznavali porast primerov atopijskega dermatitisa, v zadnjih letih pa naj bi le dosegel plato. Bolezen je še vedno v strmem porastu v manj razvitih državah, kjer so vse bolj prisotni številni dejavniki, ki naj bi pomembno vplivali na sam razvoj bolezni. Pojavnost je sicer odvisna tudi od geografske lege, saj je AD bistveno več, kjer imamo mrzle zime in je zrak suh.«

Kako prepoznamo atopijski dermatitis?

Razvoj bolezni je nepredvidljiv, samo zdravljenje pa stopenjsko. Diagnozo AD postavi pogosto že pediater ali zdravnik družinske medicine. Zmerne in hude oblike nato obravnavajo dermatologi. Kot že omenjeno, so poglavitni simptomi in znaki atopijskega dermatitisa srbež, nespečnost, suha pordela in vneta koža. Vnetna žarišča so značilno glede na starost bolnika razporejena po koži, v hujših primerih je prizadeta celotna površina kože. Diagnoza se postavi na podlagi različnih diagnostičnih meril, mednarodno najbolj priznano merilo pa sta določila Jon Hanifin in Georg Rajka, pri čemer mora bolnik izpolnjevati tri glavne (srbež, razporeditev bolezenskih sprememb, kronično ponavljanje, prisotnost atopičnih bolezni v družini) in tri pomožne znake za potrditev diagnoze. Med slednje spadajo suha koža, kožne razpoke pod ušesno mečico, povečana vrednost serumskih IgE v krvi, srbečica ob potenju, preobčutljivost na posamezne materiale, kot je volna, preobčutljivost na posamezna živila itd. 

Od blagih sprememb do hudih oblik AD

Kot omenjeno, je odločitev o metodi zdravljenja odvisna od resnosti simptomov in njihovega vpliva na kakovost življenja posameznika ter klinično sliko bolezni. Zdravljenje je večplastno in združuje različne pristope, odvisno od simptomov in resnosti bolezni. Glede na obseg, intenzivnost in vpliv na bolnikovo življenje ločimo blago, zmerno in hudo obliko.

Za prvo so značilne omejene kožne spremembe (ne na več kot 10 % telesne površine), predvsem v obliki manjše prizadetosti kože, ki jih občasno spremlja srbenje in imajo zelo redka poslabšanja. To ne vpliva bistveno na kakovost življenja posameznika in ne ovira vsakdanjih dejavnosti.

Pri zmerni obliki so lezije bistveno bolj razširjene (obsegajo od 10–30 % telesne površine), spremljata jih luščenje in občasne razpoke, medtem ko je srbečica pogosta in moteča, tako da moti tudi spanec in vsakodnevne opravke.

V hujši obliki so kožne spremembe obsežne, prisotno je močno vnetje, lahko tudi razpoke, skorje in celo sekundarne okužbe. Predvsem pa so bolniki skorajda vse dni v letu v poslabšanju.

Sodobni pristopi k zdravljenju atopijskega dermatitisa

»Za metodo zdravljenja se odločamo individualno na podlagi stopnje resnosti AD in srbeža, klinične slike in pridruženih bolezni,« pove sogovornica iz dermatovenerološke klinike UKC Ljubljana.

V blagih primerih si lahko pomagamo že z dobro nego kože in izogibanjem poslabševalcem AD in dokazanim alergenom. Ob vnetnih znakih in srbenju pride v poštev uporaba kortikosteroidnih krem ali mazil. V primeru zmerne ali hujše oblike atopijskega dermatitisa pa v zdravljenje vključimo proaktivni način uporabe lokalnega zdravljenja z lokalnimi kortikosteroidi in inhibitorji kalcinevrina. Nato pride v poštev fototerapija ter uvedba sistemskih zdravil od bioloških zdravil – dupilumaba do JAK inhibitorjev in starejših imunosupresivnih zdravil, kot je ciklosporin. Pri tem Maja Benko pojasni, da prisotnost komorbidnosti po tipu 2 vnetji, kot so astma, alergijski rinitis, prav tako vplivajo na izbiro zdravljenja, saj lahko z enim zdravilom zdravimo hkrati več bolnikovih bolezni. Prav tako pa le to sprejmejo tudi na podlagi starosti bolnika, saj so posamezna zdravila odobrena šele od določene starosti naprej.

»Trendi zdravljenja zadnjih nekaj let so usmerjeni predvsem v sistemsko terapijo. Sploh v zadnjih petih letih smo zabeležili velik napredek v zdravljenju AD, sprva predvsem po zaslugi biološkega tarčnega zdravila, dupilumaba, ki je pri nas na voljo od leta 2019. V zadnjih treh letih smo za zdravljenja AD dobili male molekule, t. i. JAK inhibitorje, ki imajo prednost predvsem v hitrem delovanju in per os obliki, zaradi širšega delovanja pa imajo na žalost nekaj več stranskih učinkov. Gre za skupino zdravil, ki ne delujejo preko JAK-STAT signalne poti,« opozori dermatovenerologinja, ki prihodnost zdravljenja atopijskega dermatitisa vidi predvsem v individualni obravnavi.

»V razvoju so še številne novosti. Sama menim, da bo velik korak v samem zdravljenju mogoč, ko bomo lahko izvajali individualno personalizirano medicino. Ugotovili bomo, za katero okvaro imunske poti pri posamezniku gre, in se usmerili v zdravljenje le te. Na tem področju so že narejeni prvi koraki, saj je ob biopsiji kože v tujini že mogoče pregledati, kateri citokini so prisotni v prizadetih delih kože, in nato le to ciljano zdraviti. Danes namreč opažamo vedno več bolnikov s prekrivajočimi se kliničnimi slikami in s kompleksno imunostjo, kar zdravljenje še dodatno oteži. Z razvojem novih zdravil pričakujem možnost učinkovitejšega zdravljenja AD, ki bo varno in bo še bolj prilagojeno glede na znake in simptome AD pri posamezniku.«

Vloga pediatrov in družinskih zdravnikov pri obvladovanju AD

Bistvenega pomena za samo zdravljenje je tudi prepoznavanje bolezni, v prvi fazi je to pri pediatrih in družinskih zdravnikih, ki se na podlagi prepoznane klinične slike in resnosti bolezni odločijo za napotitev v dermatološko ambulanto.

»Atopijski dermatitis pri otrocih je dokaj pogosta bolezen in dokler gre za blago obliko bolezni, pri čemer so občasno, nekajkrat letno prizadete le posamezne manjše površine kože, dermatološka obravnava ni potrebna. Pediatri zato veliko takšnih bolnikov spremljajo in jih zaradi simptomov, ki jih je mogoče blažiti z lokalnimi kortikosteroidi in predvsem pravilno nego kože, uporabo indiferentnih pripravkov in sindetov za umivanje kože, ne napotijo k dermatologom. Po drugi strani pa je, če je prizadeta več kot polovica kože in je srbež nevzdržen, napotitev k dermatologu nujna. Tudi v primeru, da gre za nenadno poslabšanje bolezni kljub ustrezni lokalni terapiji ali če je prisoten sum na bakterijsko okužbo kože oz. virusno okužbo kože. V tem primeru je treba simptome ustrezno prepoznati in zdraviti,« pojasni Maja Benko in dodaja:

»Trudimo se izobraževati družinske zdravnike in pediatre, da prepoznajo zmerne in hujše oblike bolezni. Če imamo namreč bolnika, ki prekomerno uporablja kortikosteroide, torej več kot tubo na mesec, ali pa nekoga, pri komer je bolezen težko obvladati z uporabo lokalnih kortikosteroidov in inhibitorji kalcinevrina, potem je treba sprejeti nadaljnje odločitve glede zdravljenja. Če gre za zmerno do hudo obliko AD, kjer je prizadete več kot 10 % kože in posameznik nespečnost označi z več kot šest, tako kot tudi srbež, je to jasen znak, da je zaradi bolezni motena kakovost življenja bolnika. V tem primeru je treba nekaj spremeniti, po navadi je to čas za uvedbo sistemskega zdravljenja.«

Psihosocialni vidiki atopijskega dermatitisa

Atopijski dermatitis ni le estetska težava, bolniki imajo številne komorbidnosti, zaradi srbeža in posledične nespečnosti pa pogosteje razvijejo tudi duševne bolezni, depresijo in anksioznost. Ne smemo pozabiti tudi na stigmo bolnikov, ki jih družba še vedno prevečkrat vidi kot zanemarjene, kužne. Zato je AD kot takega treba obravnavati celovito, s širšim vpogledom na življenje posameznika in tudi na podlagi tega izbrati primerno zdravljenje.

»Nespečnost, ki spremlja srbečico in je posledica simptomov atopijskega dermatitisa, onemogoča normalno življenje. Imamo bolnike, ki so že starejši odrasli in ki tekom življenja niso bili deležni dovolj učinkovitega zdravljenja, ker to ni bilo na voljo, so že leta in leta nezaposljivi. AD namreč tako močno okrni življenje posameznika. Z novimi možnostmi zdravljenja lahko našim bolnikom omogočimo življenje brez srbeža in ni malo bolnikov, ki ob prihodu v ambulanto po pol leta sistemskega zdravljenja pridejo kot popolnoma novi ljudje. Življenje se jim je povsem spremenilo, ponovno spijo, lahko se spet ukvarjajo s športom, si upajo srečevati z ljudmi. Prav tako so si našli zaposlitev,« pove dermatovenerologinja.

Ob tem zdravnica izrazi željo, da bi bili zaposleni v zdravstvenem sistemu še bolj ozaveščeni o simptomih AD, saj bi bil tako vsak posameznik kar najhitreje deležen primerne obravnave. Študije so namreč pokazale, da so bolniki s hujšo obliko bolezni namreč večino dni v letu podvrženi simptomom in poslabšanju le teh, zato je smiselno, da čim prej začnejo sistemsko zdravljenje, ki je učinkovito in lahko izboljša kakovost njihovega življenja.