Sodobna diagnostika omogoča zgodnje zdravljenje

Aksialni ali osni spondiloartritis je vnetna revmatološka bolezen, ki prizadene predvsem mlajšo populacijo. Značilna zanj je vnetna bolečina v križu. Tudi za to bolezen velja, da prej ko se odkrije, lažje in uspešneje se lahko zdravi. S sodobno diagnostiko je to omogočeno. Še vedno pa je preveč bolnikov, ki pridejo na pregled šele nekaj let po nastanku bolezni.

S primarijem doc. dr. Iztokom Holcem, predstojnikom Oddelka za revmatologijo Klinike za interno medicino v UKC Maribor, smo se pogovarjali o tej bolezni. Povedal je, da je osni spondiloartritis relativno novo poimenovanje, gre za klasifikacijo bolezni in ne za diagnozo.

»V skupino spondiloartritisov spada več bolezni. To so ankilizirajoči spondilitis, psoriatični artritis, artritis, povezan s kronično vnetno črevesno boleznijo, reaktivni artritis in juvenilni spondiloartritis. Spondiloartritise, ki ne spadajo v nobeno od teh skupin, uvrščamo med nediferencirane spondiloartritise. Delimo jih še na periferne in osni oziroma aksialni spondiloartritis. O perifernem artritisu govorimo takrat, ko prizadene periferne, torej velike sklepe, predvsem spodnjih okončin. Lahko pa so prizadeti kateri koli sklepi. Pri osnem spondiloartritisu gre za prizadetost hrbtenice oziroma sakroiliakalnih sklepov. To so sklepi, kjer se hrbtenica vpenja v medenico. Bolezen se vedno začenja v spodnjem delu hrbtenice in se pozneje širi navzgor,« pojasnjuje Holc in dodaja, da vzroki za to bolezen, kot za vse revmatološke bolezni, niso znani.

»Domneva se, da gre za neugodno kombinacijo vpliva okolja in genskega zapisa. Bolezen je povezana z genskim zapisom HLA-B27, vendar to ne pomeni, da bo vsak, ki ima ta zapis, tudi zbolel. Obstajajo bolniki z negativnim HLA-B27. Vendar se verjetnost s tem genskim zapisom poveča.

Vnetna bolečina v križu

Značilni simptom je vnetna bolečina v križu, praviloma se bolezen s tem začne. Kot poudari naš sogovornik, se vnetna bolečina razlikuje od mehanske bolečine v križu. »Slednjo večina ljudi pozna, širi se po nogi navzdol in nastane nenadoma. Vnetna bolečina pa nastaja postopno, in sicer pri mladih ljudeh, do štiridesetega leta starosti. Merila za opredelitev vnetne bolečine so naslednji: bolečina mora trajati vsaj tri mesece, bolnik mora biti mlajši od 45 let. Bolečina je hujša ponoči, torej se poslabša v mirovanju, v gibanju pa se ublaži. Ni mravljinčenja, bolečina ponoči je stalna, ne gre po nogi ali roki navzdol,« razlaga Holc in nadaljuje, da imajo osni spondiloartritisi lahko tudi zunajsklepne manifestacije, na primer vnetja oči, kronično vnetno črevesno bolezen (chronova bolezen ali ulcerozni kolitis), in se pokaže najprej ta, šele potem nastopi vnetje v sklepih. »Dostikrat imajo bolniki tudi luskavico, ki se izrazi tudi kot psoriatični artritis, ena od kliničnih slik pa je lahko tudi prizadetost hrbtenice.«

Simptomi aksialnega spondiloartritisa so tudi utrujenost, nespečnost, občasno povišana telesna temperatura, osebe ne zmorejo opravljati svojega dela in se umikajo iz družbe.

Pojavnost bolezni je med 0,9 do 1,6 odstotka prebivalcev. Glede na to, da imamo zdaj nove oblike diagnosticiranja, se bolezen odkriva prej in s tem narašča tudi zaznana pojavnost (bolezen se ne razvije v ankilizirajoči spondiloartritis, za katerega so značilne kostne spremembe). Z magnetno resonanco, na primer, lahko ugotavljajo že prve vnetne spremembe, ki jih zato lahko začnejo zdraviti prej. V Sloveniji je ocenjeno, da se bolezen pojavlja pri 14 od 100.000 prebivalcev. Oboleva več moških kakor žensk, v nasprotju z revmatoidnim artritisom, kjer oboleva bistveno več žensk.

Kako poteka diagnosticiranje?

Kot pove Holc, sta pomembni anamneza in klinični pregled bolnika. »Potem nas zanimata genski zapis in slikovna diagnostika. Za postavitev diagnoze aksialni spondiloartritis mora biti izpolnjenih kar nekaj pogojev. Bolnik mora biti mlajši od 45 let oziroma se mora bolezen pri njem pojaviti pred to starostjo. Vnetna bolečina v križu mora trajati vsaj tri mesece. O tem lahko presodi družinski zdravnik. Diagnozo osnega spondiloartritisa potrdimo z dodatnimi slikovnimi preiskavami, bodisi magnetno resonanco ali rentgenskim slikanjem (običajni rentgen ali s pomočjo kompjuterske tomografije (CT)),« pojasnjuje Holc.

Kdaj izberejo eno in kdaj drugo?

»Rentgensko slikanje pride v poštev pri bolnikih, ko želimo potrditi, da gre pri bolniku za ankilozirajoči spondilitis, torej pri bolnikih, ki imajo že dalj časa razvito bolezen. Večinoma pa diagnozo osnega spondiloartritisa postavljamo s pomočjo magnetne resonance, pri čemer morajo biti vidne spremembe v sakroiliakalnihsklepih, ki ustrezajo spondiloartritisu,« odgovarja naš sogovornik in z zadovoljstvom pove, da so z diagnostiko z magnetno resonanco naredili velik korak naprej v smislu zgodnejšega diagnosticiranja in zato do kostnih sprememb pogosto niti ne pride. Najprej namreč nastopi vnetje (odkrije se z magnetno resonanco), kot posledica vnetja pa se šele kasneje pojavijo kostne spremembe, ki so takšne, da sklep postane nefunkcionalen. »Ker pa zdaj lahko zavremo vnetje, do strukturnih sprememb ne pride oziroma se razvijejo v manjšem obsegu. Bolnike je torej treba čim prej ‘najti’ in jih čim prej začeti zdraviti.«

Če slikovna diagnostika ne pokaže sprememb, si lahko pomagamo tudi z genetskim testiranjem, kjer se ugotavlja prisotnost HLA-B27. Bolnik ima lahko vnetno bolečino in genski zapis, lahko pa ima vnetno bolečino in sakroiliitis na sliki.  

Dodatni pogoji

»Sledi naslednji korak v diagnosticiranju,« pove Holc. »Obstajajo značilnosti spondiloartritisa, ki jih ima bolnik ob bolečini v križu. Če se s slikovno diagnostiko ugotovi vnetje na sklepu, potem je za postavitev diagnoze potrebna potrditev še ene od teh značilnosti. Če pa se ugotovi genski zapis HLA-B27 (ta je manj specifičen, saj se bolezen lahko razvije ali pa tudi ne), pa za postavitev diagnoze potrebujemo potrditev še dveh od teh značilnosti osnega spondiloartritisa. Le tako lahko potem rečemo, da ima bolnik to bolezen.

Te značilnosti so naslednje: vnetna bolečina v hrbtu, artritis (vnetje katerega koli drugega sklepa) ali entezitis (vnetje tetive, ki se pripenja na petnico – ahilova tetiva, ali pa s spodnje strani vnetje plantarne aponevroze). Naslednja značilnost je uveitis, vnetje oči. Tretja značilnost je daktilitis, to je klobasasto zadebeljen prst, ki ga najpogosteje vidimo pri bolnikih s psoriatičnim artritisom. Zadebeljen je lahko kateri koli prst na roki ali nogi ali več njih. Med znaki sta tudi luskavica in kronična vnetna črevesna bolezen. Znak osnega spondiloartritisa je tudi to, da se bolnik dobro odziva na zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili oz. antirevmatiki. Naslednji znaki so še družinska anamneza spondiloartritisa pri sorodnikih v prvem kolenu prisoten HLA-B 27 ali povečan CRP (protein akutne faze vnetja),« Holc podrobno opiše potek diagnosticiranja.

Težava lahko nastane, če bolnik, ki ima kronično vnetno črevesno bolezen, kasneje dobi še vnetno bolečino v križu, a tega gastroenterologu ne pove. Gastroenterologi so sicer s povezanostjo teh dveh bolezni sicer seznanjeni in obstajajo zdravila, s katerim lahko zdravimo oboje hkrati.

Omeni, da nekateri bolniki pridejo na pregled tudi več let po nastanku bolezni.

Kateri so vzroki za to?

»Vzrok za to je, da bolniki ne poznajo te bolečine ali pa je ne znajo predstaviti. Ovira tudi miselnost, da je revmatizem bolezen starih ljudi – tudi zato te bolečine ne prepoznajo. Neprepoznavanje bolezni vidim kot največji problem.«

Kako se zdravi?

Zdravljenje poteka v skladu s priporočilom Evropske zveze združenj za revmatologijo (EULAR).

»Primarno zdravljenje je zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, ki traja dvakrat po 14 dni. Če je to neuspešno, če se bolečina ne zmanjša in so vnetni parametri še vedno povišani, lahko začnemo zdraviti z biološkimi zdravili. Nesteroidna protivnetna zdravila se z biološkimi zdravili nadomestijo tudi takrat, ko obstajajo kontraindikacije za zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki. To je pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo, pa tudi pri bolnikih z alergijami, srčnim popuščanjem ali drugo komorbidnostjo, ki ne dovoljuje zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki. V tem primeru preidemo na drugi red zdravljenja – z biološkimi zdravili, ki spreminjajo potek bolezni. Bioloških zdravil je več vrst in jih lahko medsebojno zamenjujemo. Če pa je zdravljenje z biološkimi zdravili neuspešno, nadaljujemo s tarčnimi zdravili, ki spreminjajo potek bolezni,« razlaga potek zdravljenja Holc in opozori, da sočasno poteka zdravljenje s fizikalno terapijo. »Pri tem je zelo pomembno sodelovanje bolnika. Namen fizioterapije je ta, da bolnika naučijo vaj, ki jih mora doma redno izvajati.«

Za bolnika z osnim spondiloartritisom je pomemben tudi zdrav način življenja: ohranjanje telesne kondicije in primerne telesne teže, redno gibanje, vendar brez stresnih in agresivnih športov.

Holc za konec še enkrat poudari dvoje: da pri osnem spondiloartritisu ne gre za bolezen starih, pač pa mladih ljudi, in da naj bodo bolniki pozorni na to, ali se ob vnetni bolečini pojavlja še kakšen od naštetih simptomov (kronična vnetna črevesna bolezen, vnetje oči, vnetje petnih tetiv, klobasasti prst, luskavica …).