Rak endometrija ali rak maternice se najpogosteje pojavlja pri ženskah po menopavzi, srednja starost ob postavitvi diagnoze je 60 let. To je najpogostejši ginekološki rak v Sloveniji, vsako leto za njim zboli okoli 400 bolnic. Na srečo ga, »po zaslugi« lahko prepoznavnega simptoma, v kar 70 % odkrijejo v zgodnjem stadiju, ko je bolezen še omejena na maternico. Zaradi zgodnjega odkrivanja ima ta bolezen dobro napoved, petletno preživetje je okoli 80 %.

Pogovarjali smo se z doc. dr. Erikom Škofom, dr. med., specialistom internistične onkologije z Onkološkega inštituta Ljubljana. Najprej smo ga povprašali glede simptomov te bolezni.

Ali so morda znani vzroki za to bolezen?

»Vzroka za to bolezen ne poznamo oziroma je neposreden vzrok zelo redek: prirojena zarodna mutacija, ki se pojavlja v družinah kot dedna oblika raka (npr. Sy Lynch). Pojavlja se v manj kot petih odstotkih tega raka. Sicer pa govorimo o dejavnikih tveganja, ki povečajo verjetnost za pojav raka maternice.«

Kateri so dejavniki tveganja?

»Na prvem mestu je seveda starost, potem debelost – kot samostojna ali v sklopu polimetabolnega sindroma, ko je povezana s sladkorno boleznijo ali arterijsko hipertenzijo. Dejavnik tveganja je tudi nezdrav način življenja.

Najpogostejši rak telesa maternice, endometroidni adenokarcinom, je hormonsko pogojen in je povezan z estrogeni, kadar so ti preveč izraženi. Hormon estrogen je lahko preveč izražen zaradi katere od bolezni, zaradi debelosti, zaradi določenih zdravil, na primer tamoksifena, ki se uporablja za zdravljenje hormonsko odvisnega raka dojke in na maternico deluje kot estrogen. Tudi endometrioza lahko vpliva na nastanek raka maternice. Dejavniki tveganja povzročajo najpogostejši tip raka, to je endometroidni karcinom, ki se pojavlja pri 80 % bolnic. Pri ostalih vrstah raka gre za t. i. neendrometroidni tip karcinoma, ki ni povezan z estrogeni in se lahko pojavlja tudi pri mlajših ženskah, je bolj neugoden, na srečo pa redkejši,« razlaga naš sogovornik.  

Nova klasifikacija mulekularnih tipov raka endometrija

Erik Škof poudari pomen novih spoznanj na področju zdravljenja raka maternice, ki zdravnikom pomagajo pri izbiri ustreznega zdravljenja. Prva novost zadeva klasifikacijo tipov raka endometrija. Patohistološka klasifikacija, ki rak maternice razdeli na dva tipa: endometrioidni karcinom in neendometrioidni, zdaj prehaja v molekularno klasifikacijo. Kaj to pomeni? »Glede na molekularne tarče, ki so v tumorskem tkivu, poznamo štiri molekularne tipe tega raka: POLE mutirani rak; rak z okvaro proteinov MMR; rak z okvaro proteina P53. V četrti molekularni tip se uvrščajo ostali raki maternice – v tem primeru gre za raka z nespecifičnim molekularnim profilom. Nova molekularna klasifikacija raka omogoča razlago, zakaj se lahko »ista« bolezen pri vsaki bolnici drugače obnaša in odpira sodoben pristop k zdravljenju,« z zadovoljstvom pove Škof.  

Vsak od teh molekularnih tipov se zdravi nekoliko drugače.

»Tip raka s POLE mutacijo ima najboljšo prognozo, kirurško zdravljenje v večini primerov zadošča in dodatno zdravljenje z obsevanjem ali kemoterapijo večinoma ni potrebno. Tip raka z okvaro proteina P53 je najbolj neugoden in zahteva agresivnejše zdravljenje: operacijo in dodatno zdravljenje z obsevanjem in sistemsko zdravljenje s kemoterapijo. Molekularni profil z okvaro proteinov MMR do nedavnega ni bil obravnavan v primarnem zdravljenju kot posebna oblika, ko je bila na voljo le kemoterapija kot sistemsko zdravljenje. Z uvedbo imunoterapije v sistemsko zdravljenje, pa je status proteinov MMR postal pomemben za sistemsko zdravljenje raka endometrija,« razlaga Škof in poudari, da imunoterapija z zaviralci imunskih kontrolnih točk (zaviralci PD-1 in PD-L1) zelo izboljša prognozo pri raku z okvaro proteinov MMR, bodisi kot samostojno zdravljenje pri ponovitvi bolezni bodisi v kombinaciji s kemoterapijo v primarnem zdravljenju napredovalega raka endometrija.

Kako pa se zdravi rak z nespecifičnim molekularnim profilom? »Ta tip raka vsebuje širok nabor različnih vrst raka, med njimi je najpogostejši hormonsko odvisni endometroidni karcinom. Ker je skupina teh rakov zelo heterogena, za zdaj še nima usmerjenega zdravljenja. Ta skupina se zdravi standardno glede na obseg bolezni (stadij) in tveganje za ponovitev.«

Naš sogovornik izpostavi, da je tudi pri opredelitvi stadija raka endometrija pred kratkim prišlo do novosti, nove klasifikacije, kar je predvsem posledica nove molekularne klasifikacije tipov raka in uvedbe imunoterapije v sistemsko zdravljenje. »Leta 2023 je bila sprejeta nova FIGO klasifikacija stadijev za raka endometrija, ki po novem vključuje poleg obsega bolezni (do sedaj edini način opredelitve stadija) še molekularne, prognostične dejavnike. Nova FIGO klasifikacija stadijev nam pomaga natančneje opredeliti tveganje za ponovitev bolezni in omogoča usmerjeno, bolj individualizirano zdravljenje.«  

Kako torej poteka zdravljenje raka maternice?

»Primarno zdravljenje raka je operativno, ki se pri raku maternice večinoma lahko izvede laparoskopsko. Uvedba in izvedba pooperativnega zdravljenja pa sta odvisni od ocene tveganja za ponovitev bolezni. Če je tveganje za ponovitev bolezni majhno, običajno zadošča operacija. Kadar je tveganje za ponovitev večje, se uporabi tudi zdravljenje z obsevanjem, ki je lahko zunanje in/ali notranje. Pri visokem tveganju za ponovitev bolezni se uporabi tudi sistemsko zdravljenje.«

Kakšno pa je sistemsko zdravljenje?

»Do nedavnega je sistemsko zdravljenje vsebovalo le zdravljenje s kemoterapijo, z velikimi koraki pa prihaja tudi zdravljenje z imunoterapijo. Pred kratkim so bile predstavljene štiri klinične raziskave, ki so pokazale dobrobit imunoterapije z zaviralci PD-1 ali PD-L1 v kombinaciji s kemoterapijo pri napredovalem raku endometrija v primarnem zdravljenju. Zdravilo durvalumab je pred kratkim že pridobilo odobritev Evropske agencije za zdravila (EMA) na osnovi klinične raziskave DUO-E, medtem ko je pri preostalih treh zdravilih (pembrolizumab, dostarlimab, atezolizumab) pričakovati odobritev v kratkem. Zdravljenje z imunoterapijo se je izkazalo za najbolj učinkovito, kadar gre za okvaro proteinov MMR.«

Erik Škof še pove, da imajo v Sloveniji sicer že izkušnje z imunoterapijo pri zdravljenju ponovitve bolezni pri bolnicah, ki so pred tem že bile zdravljene s kemoterapijo. »Za ta namen uporabljamo zdravilo pembrolizumab kot samostojno zdravljenje ali v kombinaciji z zdravilom lenvatinib (zaviralec številnih kinaz). Pri zdravljenju ponovitve bolezni je cilj zdravljenja zazdravitev – da se napredovanje bolezni ustavi in da bolnice lahko živijo naprej s čim manj simptomi in čim dlje, podobno kot pri vsaki kronični bolezni.«

Kdaj se bo imunoterapija lahko uporabljala tudi v primarnem zdravljenju?

»Prve bolnice v Sloveniji so že pričele zdravljenje z imunoterapijo v kombinaciji s kemoterapijo v primarnem zdravljenju napredovale bolezni – v sklopu programa sočutne uporabe zdravila durvalumab. Zdravljenje je bilo uvedeno v skladu s protokolom raziskave DUO-E, na predlog multidisciplinarnega ginekološkega konzilija. Poudaril bi, da je namen primarnega zdravljenja, da se bolezen ne ponovi – torej ozdravitev. Zato je zelo pomembno, da našim bolnicam omogočimo dostop do novih zdravil že v primarnem zdravljenju.

Ali je torej v Sloveniji možno zdravljenje z zdravilom, ki ga je EMA že odobrila, nima pa še odobritve Zavoda za zdravstveno zavarovanje?

»V dogovoru z Zavodom za zdravstveno zavarovanje lahko omogočimo individualno odobritev zdravljenja v Sloveniji na osnovi priporočila multidisciplinarnega ginekološkega konzilija,« odgovarja Škof in za konec še pove, da se večina zdravil za imunoterapijo, pri katerih še čakajo na odobritev EMA za zdravljenje raka endometrija, v Sloveniji že uporablja za zdravljenje drugih vrst raka, zato pričakujejo, da bo dostop do teh zdravil, ko bodo odobrena, lažji.