Z asist. dr. Janom Groskom, dr. med., s Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana smo se pogovarjali o poglavitnih vzrokih akutnega abdomna, o zahtevnosti diagnosticiranja in o tem, v katerih primerih je operacija nujna, v katerih se jo lahko odloži za krajši čas in kdaj je operacija nepotrebna.

Kako prepoznati in pristopiti k zdravljenju akutnega abdomna

»Prizadetost bolnika je odvisna od vzroka bolezni, starosti bolnika in tudi morebitnih pridruženih bolezni. Pojem akutni abdomen tako združuje zelo raznolika bolezenska stanja. Mlajši bolnik s sumom vnetja slepiča se na primer v bolnišnico pripelje sam, a gre tudi pri njem za akutni abdomen. Lahko pa gre za bolnika, ki je v prometni nesreči utrpel poškodovano vranico, krvavi in je hudo prizadet ter potrebuje takojšnjo operacijo,« je za začetek pojasnil naš sogovornik.

V katerih primerih se akutni abdomen zdravi kirurško?

»Poglavitni vzroki akutnega abdomna, ki se zdravijo kirurško, so akutna vnetja trebušnih organov in predrtja oziroma perforacije votlih organov (dvanajstnik, želodec, tanko in debelo črevo). Sem spadajo tudi motnje v prehodnosti črevesja ali ileus,« razloži dr. Grosek in dodaja, da v kirurške vzroke akutnega abdomna spadajo tudi krvavitve v prebavila, kjer pa je začetno zdravljenje večinoma nekirurško.

Operativno zdravljenje krvavitev v prebavila

Takšen primer je npr. krvaveča razjeda dvanajstnika, ki jo sprva zdravijo gastroenterologi endoskopsko. Le če takšno zdravljenje ni uspešno, je potrebna operacija. Podobno velja tudi za druge, redkejše vzroke krvavitev v svetlino prebavne cevi, kot so npr. tumorji tankega črevesa, divertikli debelega črevesa in drugo. Krvavitev v trebušno votlino pa je po navadi posledica poškodb: prometnih nesreč, padcev, vbodov in podobno.

Vzrok za akutni abdomen so lahko tudi motnje v prekrvljenosti trebušnih organov

Zakaj pride do teh motenj? »Pri starejših, ki so srčni bolniki, se motnje lahko pojavijo zaradi krvnih strdkov ali pa zaradi tromboz na žilah, ki prehranjujejo trebušne organe. Pri teh stanjih je pomembno to, da nanje pomislimo, saj je klinična slika sprva zelo neznačilna.

Ob pravočasni prepoznavi je zdravljenje interventno, nekirurško. Izvajajo ga interventni radiologi, ki poskušajo vzrok zapore odstraniti in ponovno omogočiti prekrvavitev prizadetega dela črevesa.

Kirurško zdravljenje motenj v prekrvljenosti trebušnih organov

Če takšna zapora traja predolgo, potem motnja prekrvavitve vodi do odmrtja (gangrene) večjega ali manjšega dela tankega in/ali debelega črevesa. Ti bolniki potrebujejo nujno kirurško zdravljenje, kjer odmrli del črevesa odstranimo. Včasih pa je žal prizadetost črevesa tolikšna, da tudi kirurško in drugo zdravljenje tem bolnikom ne more več pomagati.

Kako poteka diagnostika pri akutnem abdomnu?

»Ko diagnosticiramo, gledamo na to, kateri so najpogostejši vzroki akutnega abdomna, pa tudi to, ali gre za moškega ali žensko, ter starost bolnika, da lahko oblikujemo delovno diagnozo.

Slika je včasih zelo jasna: bolnik ima značilno klinično sliko vnetja slepiča, to potrdimo tudi z laboratorijskimi preiskavami ter z ultrazvočno diagnostiko in zato bolniku brez težav predlagamo operacijo. Pogosto pa ni tako in slika ni jasna. S pretiranim odlaganjem operacije bolniku lahko povzročimo škodo. Diagnostika mora biti zato hitra in usmerjena, ne sme pa biti površna,« razlaga dr. Jan Grosek.

Kako poteka klinični pregled pri sumu na akutni abdomen?

Zdravnik najprej naredi klinični pregled. »Pri tem se z bolnikom pogovorimo (če lahko podaja informacije), povprašamo ga, kako so težave nastale, kdaj so se začele, kako pogosto se pojavljajo, vprašamo ga o morebitnih prejšnjih operativnih posegih, katera zdravila jemlje, o morebitnih alergijah.

Zdravnik pri kliničnem pregledu skrbno pregleda vidni del trebušne votline. Ta skrbni pregled in ocena morebitnih prejšnjih operativnih brazgotin in izboklin sta zelo pomembna,« poudarja dr. Grosek.

Nadalje zdravnik previdno pretipa trebušno votlino. To se običajno začne z rahlim potrkavanjem po trebušni votlini, ki se začne na mestu, kjer bolnik poroča, da ga ne boli, ter napreduje proti delu, kjer bolnik navaja največjo bolečnost.

Zdravnik skuša zatipati zatrdline znotraj trebušne votline, posluša peristaltiko (premikanje) črevesja. Sledijo lahko invazivnejše preiskave, kot je rektalni pregled s pomočjo orokavičenega prsta. »Tovrstni pregled je obvezen pri starejših bolnikih, kjer se želimo prepričati, ali morda obstaja tumor v predelu danke, izključimo pa lahko tudi očem nevidno, t. i. okultno prisotnost krvi v blatu (ta se ugotavlja s posebnimi testi),« izpostavlja dr. Grosek.

Pri ženskah v rodni dobi je pomembno, da se izključi nosečnost. Najnevarnejša je zunajmaternična nosečnost, ki lahko vodi do hude, življenje ogrožajoče krvavitve.

Dr. Grosek v nadaljevanju pove, da so laboratorijske preiskave temeljne pri tem, da zdravnik postavi pravilno diagnozo in da hkrati bolnika dobro pripravi na operacijo.

Kaj preiskujejo pri laboratorijskih preiskavah pri sumu na akutni abdomen?

»Gledamo vnetne parametre, na primer levkocite, diferencialno krvno sliko, c-reaktivni protein in prokalcitonin (oba sta vnetna proteina akutne faze vnetja), hemogram, hepatogram, bilirubin …

Glede na to, za kakšnega bolnika gre in kako hudo je prizadet, so potrebne tudi druge preiskave, predvsem zaradi ustrezne priprave na operacijo. To je lahko plinska analiza arterijske krvi, testi hemostaze (kako se pri bolniku strjuje kri) in drugo.«

V katerih primerih ni pomislekov glede potrebnosti kirurškega zdravljenja akutnega abdomna?

Dr. Jan Grosek: »Pri akutnem vnetju slepiča je operacija zlati standard zdravljenja. Izjemoma ne operiramo vnetja slepiča z zakasnjeno sliko, kadar bolnik pride v bolnišnico po nekaj dneh, ko se bolezen že omeji v tako imenovani peritiflitični absces (ognojek) in začnemo s konservativnim zdravljenjem.

Enako velja za vnetje žolčnika. Standardno zdravljenje je odstranitev žolčnika (holecistektomija), čeprav pri nekaterih bolnikih lahko najprej poskusimo s konservativnim zdravljenjem. S tem bolniku lahko operacijo včasih prihranimo ali pa je namen krajšega odloga ta, da se bolnika na operacijo dobro pripravi.

V primeru predrtja trebušnih organov je potrebna takojšnja operacija, prav tako v primeru ukleščene kile ali strangulacijskega ileusa.«

Kaj pa zdravniki naredijo, če glede operacije niso povsem prepričani?

»Bolnike sprejmemo na opazovanje in jih redno spremljamo ter pregledujemo. Gledamo tudi časovno dinamiko posameznih preiskav. Če na primer vnetni kazalci močno narastejo, je to že slab znak. Če se na nativni rentgenski sliki trebuha pokaže poslabšanje, je to lahko pomemben dejavnik pri odločitvi za operacijo. Enako velja pri poslabšanem stanju, ki ga pokažeta kontrolna ultrazvok ali CT,« je še povedal dr. Grosek.

Praznično prenajedanje in akutni abdomen

Bližajo se prazniki in s tem za marsikoga tudi prenajedanje. Ali tudi to lahko povzroči akutni abdomen? »Prenajedanje, uživanje premastne in presladke hrane, alkohola povzročijo težave ali bolezni, ki običajno izzvenijo same. Zaradi prenajedanja lahko pride do poslabšanja refluksa, napenjanja, zaprtja in nespecifičnih bolečin. V teh primerih ne gre za akutni abdomen.

Če pa so bolečine izrazitejše, lahko dajejo sliko, zelo podobno tisti akutnega abdomna. Pogosto takšne bolnike sprejmemo, saj večkrat ni povsem jasno, ali gre za kirurško obolenje ali ne. Večinoma pa so po dnevu, dveh ali treh odpuščeni domov. Pri določeni skupini pa lahko težka hrana povzroči žolčne kolike, ko se žolčni kamen zagozdi v vratu žolčnika. Takšno stanje lahko vodi tudi do akutnega vnetja žolčnika in tem bolnikom predlagamo operativno zdravljenje. V določenih primerih lahko pride do hujših težav, do akutnega vnetja trebušne slinavke, ki ga bodisi povzročijo žolčni kamni bodisi je posledica pretirano mastne hrane in alkohola.

Preberite tudi prispevek: Najpogostejše težave zaradi prazničnega prenajedanja

Akutno vnetje trebušne slinavke praviloma ni bolezen, ki bi jo zdravili kirurško, in poteka večinoma blago, redkeje v hujših oblikah. To je internistična bolezen in zahteva konservativno zdravljenje. V nekaterih hujših primerih lahko daje sliko akutnega abdomna in je spet potrebno to prepoznati s preiskavami, zato da takšnih bolnikov ne bi po nepotrebnem operirali.

Res pa je, da bolnikom, pri katerih je akutno vnetje trebušne slinavke nastalo zaradi žolčnih kamnov, predlagamo poznejšo (čez približno tri mesece) operativno odstranitev žolčnika. S tem se izognemo poznejšim, ponovnim in lahko tudi še hujšim težavam. Akutni pankreatitis je namreč lahko tudi življenjsko ogrožajoča bolezen, ko se razvije v nekrozantni pankreatitis. Ti bolniki imajo lahko številne zaplete, ki lahko tudi zahtevajo kirurško zdravljenje,« je za konec še povedal dr. Jan Grosek.