Rak dojke najprej zaseva po limfnih poteh v priležne pazdušne bezgavke. Do tega stadija gre za zgodnjega raka dojk in je mogoča popolna ozdravitev. Če se rak prek krvi razširi v oddaljene organe (npr. pljuča, jetra, kosti), pa gre za razsejanega raka dojk. Že od začetka lahko zaseva prek krvi in takrat je že prva diagnoza rak. Zasevki ob diagnozi pa se lahko ugotovijo tudi takrat, ko bolnica raka zanika in ne gre pravočasno k zdravniku.

Avtorica: Adrijana Gaber

Tek na dolge proge

O razsejanem raku dojke je potekal zanimiv pogovor pod naslovom Moj čas. Moje življenje., ki ga je moderirala Miša Molk, sodelovale pa so asist. dr. Tanja Ovčariček, dr. med., spec. internistične onkologije, Darja Molan, sodelavka Europe Donne, in bolnica Nina Sankovič.

Kot je povedala dr. Ovčaričkova, je napredovali rak dojke neozdravljiva bolezen in hkrati dodala, da to ne pomeni, da raka ne znajo obvladati.

»Veliko orodij imamo v rokah, s katerimi lahko omilimo simptome in tako bolnice živijo z malo ali skoraj nič simptomi, s tem izboljšamo kakovost življenja bolnic in podaljšamo preživetje. To je kronična bolezen, ki zahteva tek na dolge proge. Običajno začnemo zdraviti s sistemskim zdravljenjem in smo navadno ob tem prvem zdravljenju tudi uspešni. Po določenem času rak napreduje, ni več v remisiji, simptomi se ponovno zaženejo in stiska bolnic se spet pojavi. Vendar to še ni razlog za preplah, saj imamo zdaj v rokah druga zdravila, s katerimi lahko bolnicam pomagamo. Če bolnice soočimo s tem dolgotrajnim zdravljenjem in z vzponi in padci, ki jih življenje z boleznijo prinaša, lažje sprejmejo potek zdravljenja.«

Osebna zgodba

Nina Sankovič je diagnozo rak dobila prav na 31. december. Že eno leto pred tem je začutila spremembe v desni dojki, bila je povečana, otekla, pordela. Šla je na mamografijo, na ultrazvok, in tam so rekli, da je vse v redu. To jo je pomirilo, saj je verjela temu, kar so ji povedali. Raka je povsem odpisala in o njem ni resno razmišljala. Decembra pred dvema letoma pa ji je močno otekla desna roka. Odšla je k zdravniku, ki jo je z nujno napotnico napotil na onkološki inštitut. Tega ni pričakovala niti v sanjah. Zanjo je bil to popoln šok, ki ga primerja s prispodobo, da kupiš vozovnico za Umag, potem pa se nenadoma znajdeš na Kamčatki, v popolnoma neznanem okolju.

Kako je doživljala tisti čas? »Bolnice različno doživljamo. Pri meni je bil v ospredju strah, ali bom kar umrla in kaj bo z mojo hčerko, stara je bila enajst let. Na začetku še nismo vedeli, da je rak razsejan. Nekatere ženske doživljajo veliko žalosti, jeze pa tudi krivde. Dostikrat je prisotno vprašanje, kaj sem naredila narobe. Treba je sprejeti novo verzijo sebe, saj se ne poznaš več,« razlaga Nina in pojasnjuje, da je čez noč padla z visoko učinkovite ženske, ki je sposobna skrbeti zase in za otroka, za gospodinjstvo, delati v precej zahtevni službi, delati doktorat, v drugo skrajnost, kjer se je počutila telesno in čustveno nemočna.«

Siljenje bolnic v pozitivno razmišljanje se ji zdi naporno, prav tako se ji zdi včasih naporen vojaški besednjak, ko se govori o bitkah, borbah, zmagah in o bodrenju, češ, zmoreš se boriti itd. »Takrat, ko si kot bolnica slabo, potrebuješ nekoga, ki te vidi in sliši in je tukaj zate in s tabo. To je tisto največ. Ko si bolan, si nekoliko bolj ranljiv in mogoče tudi bolj občutljiv na te stvari.«

Izpostavila je še en vidik nesmiselnosti tega, da govorimo o borbi z rakom. »Rak se je zgodil znotraj mene, sama sem del tega procesa, aktivno udeležena v tem procesu spoprijemanja z boleznijo in terapijo. Če se borim proti raku, potem se na neki način borim proti sebi.« Dr. Tanja Ovčariček je k temu dodala, da to, ko bolnica omaga in se začasno preneha »boriti«, ne vpliva na učinkovitost zdravljenja. »Zdravljenje je učinkovito, to so dokazale raziskave in to dokazujemo klinično. Občudujem bolnice, ki gredo skozi leta in leta tega zdravljenja.«

Potek bolezni

Dr. Tanja Ovčariček je v nadaljevanju pojasnila potek bolezni. »Večina sprememb v dojki se lahko potrdi z radiološkim pregledom – mamografijo. Metode odkrivanja raka dojk so čedalje boljše, a vendar se v redkih primerih lahko zgodi, da se rak ne odkrije. Potek bolezni je v nadaljevanju odvisen od podtipa. Pri razsejanem raku dojke poznamo tri. Najpogostejši je hormonsko odvisni rak, potem pa sta še dva nekoliko redkejša raka. Eden je HER-2 pozitiven, kar pomeni, da so izraženi receptorji HER-2. Drugi pa je trojno negativen rak. Drugo, kar določa, kako bo bolezen potekala, je obseg metastaz in kje so prisotne.« Dr. Ovčaričkova je še povedala, da na srečo v Sloveniji pri zelo malo bolnicah ugotovijo, da imajo primarno razsejano bolezen, le 7 % je takšnih ob prvi diagnozi. V nekaterih evropskih državah je ta delež precej višji, skoraj 40-odstoten.

Dr. Ovčaričkova z zadovoljstvom ugotavlja, da je preživetje bolnic z razsejanim rakom z leti čedalje boljše in se še izboljšuje s prihodom novih zdravil.

Glede zdravljenja neželenih učinkov je povedala, da ni težava zdraviti bolečino ali pa slabosti, ki se ob osnovnem zdravljenju pojavljajo. Ne morejo pa zdraviti kognitivnih motenj, nevropatij. To tudi njim predstavlja stisko in zato namenjajo svojo pozornost tudi reševanju teh težav – preprečevanje in blaženje neželenih učinkov je pomemben vidik zdravljenja. Ključno je namreč najti ravnotežje med neželenimi učinki zdravil in simptomi bolezni, je še povedala zdravnica.

Kako pomagajo bolnicam z razsejanim rakom?

Zdravljenje izboljša kakovost življenja bolnic z razsejano boleznijo, saj z njim zmanjšujejo maso metastaz. S kemoterapijo so lahko tudi slabe izkušnje, ampak je pri razsejani bolezni kemoterapija tako prilagojena, da je neželenih učinkov čim manj. Pri tem je pomembno sodelovanje z bolniki, ki nam povedo, kako so se izboljšali simptomi, kakšni so neželeni učinki in potem to dvoje skušajo uravnati. Vprašanje glede podaljšanja življenja je precej nehvaležno, meni dr. Tanja Ovčariček. »Tega namreč ne vemo vnaprej. Iz raziskav imamo podatke o srednjem preživetju, ampak srednje preživetje pomeni le to, da jih 50 % živi krajši čas, 50 % pa daljši. Statistični podatki pa ne morejo dati odgovora na to, koliko časa bo živel posamezni bolnik.« Dr. Ovčaričkova še izpostavi, da se mora onkolog naučiti zavedanja in sprejemanja, da je naše življenje minljivo. »Onkologi zato verjetno drugače gledamo na te stvari kot drugi zdravniki.«

Kako poteka zdravljenje razsejanega raka?

Razsejani rak dojke se običajno zdravi sistemsko, torej z zdravili, včasih je potrebno tudi lokalno zdravljenje, in sicer z obsevanjem ali kirurško. Pri hormonsko odvisnem podtipu raka je prvo zdravljenje hormonska terapija, zadnjih pet let v kombinaciji z zaviralci od ciklina odvisnih kinaz. To zdravljenje je podaljšalo čas do ponovitve bolezni in tudi preživetje bolnic.

HER-2 pozitivne rake zdravijo s citostatiki in terapijo anti HER-2. Na voljo so nova zdravila, ki spadajo v skupino ADC (angleško Anti Body Drug Conjugates), ta zdravila vsebujejo monoklonsko protitelo, usmerjeno na tarčo na rakavi celici, na katero je s posebno tehnologijo prek povezovalnega člena vezan citostatik. Ta transmembranski beljakovinski receptor na celici v primeru čezmerne izraženosti povzroča, da je tumor agresivnejši. Tudi tu so na voljo nova zdravila – monoklonska protitelesa in še druga tarčna zdravila in zato je zdaj ta podtip dobro ozdravljiv ter glede prognoze povsem primerljiv s hormonsko odvisnimi raki.

Zdravljenje bolnic z nizkim statusom HER-2, to je s tumorji, ki sicer nimajo prekomerno izraženega proteina HER-2 ali kopij gena, vendar ta protein ni povsem odsoten, je posebno poglavje. Bolnic z nizkim statusom HER-2 je približno 50 % bolnic s hormonsko pozitivnimi raki, pa tudi nekaj s trojno negativnimi raki. Za zdravljenje HER-2 pozitivnega raka je na voljo novo zelo učinkovito zdravilo TDX-trastuzumab derukstekan. V študijah pa so ugotovili, da ugodno deluje tudi pri rakih dojk z nizkim proteinom HER-2.

Zdravljenje trojno negativnega razsejanega raka je še vedno največji izziv, a tu lahko uporabijo imunoterapijo, in sicer pri tumorjih, kjer se prekomerno izraža faktor PD-L1. Pri rakih, ki so povezani z zarodno gensko mutacijo BRCA, je običajen izbor terapija s PARP inhibitorji. Uporabljajo tudi različne oblike kemoterapij, odobreno pa je tudi novo zdravilo iz skupine ADC, sacituzumab govitecan, ki je pomembno podaljšalo preživetje.

ABC

A Razsejanega raka dojke ne morejo (še) pozdraviti, lahko pa ga obvladajo.

B Metode odkrivanja raka dojk so čedalje boljše, a se še vedno lahko zgodi, da se rak ne odkrije.

C Statistični podatki ne morejo dati odgovora na to, koliko časa bo živel posamezni bolnik.