Bolnice, pri katerih je bil rak dojk prisoten v družini oziroma so njihove prednice zbolele za tem rakom, imajo večje tveganje, da za njim zbolijo tudi one. Če so okvarjeni določeni geni, najbolj znana sta gena BRCA1 in BRCA2, to pomeni od 65- do skoraj 80-odstotno verjetnost za pojav te bolezni.

Avtorica: Adrijana Gaber

Vodja Oddelka za onkološko klinično genetiko na Onkološkem inštitutu doc. dr. Mateja Krajc, dr. med., potrdi, da pri 5–10 % bolnic z rakom dojk zasledimo obsežno družinsko obremenjenost. »V teh družinah lahko najdemo več sorodnic v več generacijah, ki so zbolele za rakom dojk. Velikokrat bolnice navedejo tudi podatek, da se v družini pojavljajo tudi drugi raki, kot na primer rak jajčnikov, prostate, rak dojk pri moškem in rak trebušne slinavke. Te bolnice so pogosto mlajše od petdeset let, zbolevajo lahko tudi hkrati za več raki dojk in za rakom jajčnikov. Pri njih lahko najdemo prirojeno genetsko okvaro (imenovana tudi patogena različica ali mutacija) enega izmed genov, ki jih povezujemo z dednim rakom dojk, najpogosteje genov BRCA1 in BRCA2, ki sta v tem primeru tudi največkrat okvarjena. Pri določenih družinah pogostejše pojavljanje raka dojk lahko razložimo z dedovanjem okvar na drugih genih, kot na primer: PALB2, ATM, CHEK2, TP53, PTEN, CDH1 in še nekaterih drugih, redkejših.«

Dr. Krajc še pove, da je verjetnost za raka dojk pri ženski, ki podeduje genetsko okvaro, večja v primerjavi s splošno populacijo, ni pa nujno, da se rak dojk tudi razvije. »Vse nosilke genetskih okvar namreč ne zbolijo za rakom dojk, jih pa zboli velika večina. Prav tako je verjetnost, da bo ženska z določeno genetsko okvaro zbolela, odvisna od tega, na katerem genu je okvara, saj vsi ne ogrožajo enako.«

Kako velika je torej verjetnost, da ženska zboli? »Nosilke patogenih različic oziroma okvar na genih BRCA1 imajo 65- do 79-odstotno verjetnost, da bodo do dopolnjenega 80. leta starosti zbolele za rakom dojk. Za nosilke okvar na genih BRCA2 je ogroženost za raka dojk podobna in znaša med 61 do 77 % (v primerjavi s splošno populacijo, kjer je ogroženost okoli 10 %). Genetske okvare v teh genih povečajo tudi verjetnost za razvoj raka jajčnikov, in sicer znaša ogroženost za nosilke okvar na BRCA1 med 36 do 53 %, za nosilke okvar na BRCA2 pa je nekoliko nižja in znaša med 11 do 25 % (v primerjavi s splošno populacijo, kjer je ogroženost približno 1,2 %). Okvare na BRCA2 povezujemo tudi z večjo ogroženostjo za nastanek raka dojk in prostate pri moških, in za razvoj nekaterih drugih vrst raka, in sicer raka trebušne slinavke, želodca, ustne votline in melanoma,« je še dejala dr. Krajc.

Kakšen pa je način dedovanja okvarjenih genov? »Dedovanje teh genetskih okvar je avtosomno dominanto. To pomeni, da je 50-odstotna verjetnost, da od nosilca okvare (očeta ali mame), okvaro podeduje tudi potomec (hčerka ali sin). Genetsko okvaro torej lahko ženska podeduje tudi po očetu.«

Testiranje na mutacijo genov

Ana Blatnik, dr. med., in dr. Ksenija Strojnik, dr. med., zagotavljata, da so sodobne metode genetskega testiranja zelo zanesljive, na Oddelku za molekularno diagnostiko Onkološkega inštituta po njunih besedah 100-odstotno pokrijejo vse tarčne regije genov BRCA1 in BRCA2. Seveda pa danes še ne poznajo vseh možnih dednih predispozicij za razvoj raka. Tako v nekaterih z raki zelo obremenjenih družinah še vedno ne znajo ugotoviti morebitnega genetskega vzroka težav.

Po genetskem posvetu, kjer preiskovanca oziroma preiskovanko seznanijo z namenom in omejitvami genetskega testiranja ter s pomenom izvida za nadaljnjo obravnavo, ta podpiše soglasje za genetsko testiranje. Nato praviloma odda epruveto krvi, iz katere v laboratoriju pridobijo vzorec DNA, ki je podlaga za genetsko testiranje. Kadar je preiskovanec prvi v družini, ki opravi genetsko testiranje, in vzrok družinske obremenitve z raki še ni opredeljen, opravijo analizo večjega števila genov, katerih okvare bi lahko razložile pojavljanje raka. Če pa je v družini že dokazana patogena različica, ki močno ogroža za razvoj raka, dostikrat tarčno testirajo le za to različico.

Tako za bolnike kot tudi zdrave

Koga napotijo na to testiranje, za koga je priporočljivo? Kot pove dr. Blatnik, je genetsko testiranje za dedne oblike raka mogoče opraviti tako pri bolniku z rakom kot pri zdravem posamezniku, katerega sorodniki so zbolevali za raki, ki bi lahko bili dedno pogojeni. »Če je v obravnavi več družinskih članov, testiranje praviloma začnemo pri tistem, ki ima največjo verjetnost, da je nosilec okvare, ki ogroža za razvoj raka. Ko gre za bolnice z rakom dojk, so lahko dejavniki, ki kažejo na možnost dedne oblike bolezni, nižja starost ob nastopu bolezni (npr. pred 50. letom), določen histološki tip (npr. trojno negativni rak dojk) in osebna ali družinska obremenitev z rakom dojk ali nekaterimi drugimi raki. Moški z rakom dojk zbolijo veliko redkeje kot ženske, a je pri njih delež dednih oblik veliko višji. V zadnjem času pa so na genetsko testiranje dostikrat napotene tudi bolnice z napredovalo obliko raka dojk, ker je lahko izvid pomemben za izbor zdravil, ki jih bodo prejele.«

Seveda pa zgolj pozitiven izvid ob testiranju za dedne oblike raka za zdravega posameznika oz. posameznico ne pomeni, da bo za rakom gotovo zbolela, poudarja dr. Blatnik. »Zaradi večje ogroženosti za razvoj raka pa za nosilce nekaterih genetskih okvar veljajo drugačna preventivna priporočila kot za splošno populacijo. Ta priporočila so vedno odvisna od specifične genetske spremembe, ki je bila dokazana, in se pri različnih dednih predispozicijah med seboj močno razlikujejo. Pri bolnici z rakom dojk lahko pozitiven izvid genetskih preiskav pomembno vpliva na potek zdravljenja, tako kirurškega kot zdravljenja z obsevanjem ali sistemsko terapijo. Ne smemo pozabiti, da je lahko pozitiven izvid huda duševna obremenitev, zato vsem, ki ga prejmejo, ponudimo tudi obravnavo pri psihologu,« še pove dr. Blatnik.

Kako ukrepajo in kaj svetujejo?

Dr. Blatnik: »Zdravim nosilkam okvar genov BRCA1 in BRCA2 letno magnetno resonančno preiskavo dojk priporočamo že od 25. leta starosti, po 30. letu pa letno opravljajo tudi mamografije. Na lastno željo se lahko odločijo za preventivno odstranitev obeh dojk, po 35. ali 40. letu pa jim priporočamo tudi odstranitev jajcevodov in jajčnikov, saj so močno ogrožene za razvoj raka na teh organih. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana že dalj časa delujejo ambulante, ki izvajajo preventivno dejavnost na področju dednega raka dojk in jajčnikov. Moškim, predvsem tistim, ki so nosilci okvar gena BRCA2, po 35. letu ponudimo preglede in po potrebi slikovne preiskave tkiva dojk, po 40. letu pa tudi letno določanje vrednosti tumorskega označevalca PSA z namenom zgodnjega odkrivanja raka prostate.« Dr. Blatnik še poudarja, da je treba priporočila, ki jih sicer vedno uskladimo s tistimi v mednarodnih smernicah, prilagoditi posamezniku ter ob tem upoštevati tudi družinsko obremenitev z raki. »Tako lahko v zadnjih letih v družinah, kjer so nosilci okvar genov BRCA1/BRCA2 zbolevali z rakom trebušne slinavke, zdravim nosilcem v okviru kliničnih raziskav ponudimo program slikovnih preiskav z namenom zgodnjega odkrivanja tega raka. Ob tem pa jih opozorimo, da tak program še ni dokazano učinkovit pri zmanjševanju umrljivosti za rakom trebušne slinavke.«

Kako pomemben je rezultat testiranja za izbiro zdravljenja?

Dr. Ksenija Strojnik: »Rezultat genetskega testiranja je lahko pomemben tako pri načrtovanju kirurškega posega kot pri izbiri sistemskega zdravljenja. Bolnice z rakom dojk, ki so nosilke okvar v genih BRCA1 ali BRCA2, imajo večje tveganje za pojav ponovnega raka dojk. Zato se lahko namesto ohranitvene operacije, ki zajema le tkivo dela dojke vključno s tumorjem, odločijo za obojestransko odstranitev tkiva dojk z namenom zmanjšanja tveganja za pojav ponovnega raka dojk v prihodnosti. Prisotnost zarodne okvare v genu BRCA1 ali BRCA2 je lahko pomemben napovedni dejavnik za odgovor na tarčno terapijo z zaviralci PARP ter kemoterapijo s preparati platine.

Tudi moški

Dr. Krajc še pove, da tudi moški lahko podeduje genetsko okvaro BRCA1 ali BRCA2 od očeta ali mame. Prav tako lahko okvaro prenese na hčerke in sinove. Verjetnost dedovanja je za oba spola 50-odstotna.

Ogroženost pa pri moških ni tako velika kot pri ženskah. »Verjetnost, da bo moški, ki je nosilec genetske okvare na genu BRCA2, zbolel za rakom dojk, je okoli 6-odstotna pri nosilcih BRCA1 je še nižja in znaša okoli 1 %. Vseeno pa je ogroženost vsaj 10-krat večja, kot velja za splošno populacijo, kjer je verjetnost za raka dojk pri moških 0,1 %. BRCA2 pozitivni so tudi bolj ogroženi za raka na prostati. Ogroženi so lahko tudi za raka na trebušni slinavki, če imajo krvnega sorodnika v prvem ali drugem kolenu s tem rakom. Rak dojk pri moških je sicer redka bolezen. En od 100 rakov dojk je rak dojk pri moškem. V Sloveniji za tem rakom vsako leto zboli med 12 in 15 moških.

ABC

A Sodobne metode genetskega testiranja so zelo zanesljive.

B Genetsko testiranje lahko opravi tudi zdrav posameznik, če so sorodniki zbolevali za dedno pogojenimi raki.

C Pozitiven izvid pomembno vpliva na potek zdravljenja, lahko pa je tudi huda duševna obremenitev.