Žolčnik je vrečka, okoli osem centimetrov dolga in štiri centimetre široka, ter leži pod jetri, v njej pa se shranjuje žolč ali zeleno rumenkasta tekočina, ki jo proizvajajo jetra. Ko človek jé, se žolčnik krči in potiska žolč v črevo, kjer pomaga prebavljati maščobe in nekatere vitamine.

Avtorica: Maja Korošak

Žolč je sestavljen iz žolčne soli, elektrolitov, žolčne barve, holesterola in drugih maščob. Njegova naloga je odstranjevanje nekaterih odpadnih snovi iz telesa, posebno barvila iz razpadlih rdečih krvničk in odvečnega holesterola, ter pomoč pri prebavi in absorpciji maščob. Tudi različne beljakovine, ki imajo pomembno vlogo pri delovanju žolča, se izločajo z njim.

Rak žolčnega sistema ni prav pogosta bolezen, a ko se odkrije, je največkrat v zelo napredovalem stadiju. O tej bolezni in njenem zdravljenju smo se pogovarjali s prof. dr. Borutom Štabucem, predstojnikom Gastroenterološke klinike v Ljubljani.

Kot je povedal, podatki za Slovenijo kažejo, da je v letu 2018 zbolelo okoli 210 novih bolnikov za rakom žolčnega sistema. Podrobneje je še pojasnil, da je bilo od tega 25 bolnikov z rakom, omejenim na žolčne vode v jetrih, pri 120 bolnikih se je razvil rak žolčnika, predvsem pri ženskah, v žolčnih vodih zunaj jeter pa je bilo približno 70 primerov tega raka. Od tega je 30 primerov tumorjev, ki se imenujejo Klatskinovi tumorji in nastanejo na mestu, kjer se jetrna voda združita v zunanji žolčni vod.

Kaj vpliva na nastanek?

Kateri so dejavniki tveganja za nastanek raka žolčnega sistema? »Najpomembnejši dejavnik tveganja za to vrsto raka je primarni sklerozirajoči holangitis, to je avtoimunska bolezen, ki se pogosto pojavlja v sklopu kronične vnetne črevesne bolezni. Značilne so zožitve v predelu žolčnih vodov, bodisi v jetrih bodisi zunaj jeter. Po določenih letih lahko ta bolezen vodi v nastanek holangiokarcinoma,« je še povedal dr. Štabuc ter nadaljeval, da so drugi dejavnik tveganja ciste v predelu žolčevodov, te so sicer redke, a pomenijo 10-odstotno tveganje za nastanek raka. Na nastanek raka v žolčnem sistemu pa vplivata tudi jemanje kontracepcijskih tablet in kajenje. Zelo pomembni dejavniki tveganja so starost nad 50 let, ženski spol in dednost: če je imel nekdo v družini raka žolčnika, je potem pri ženski nad 50. letom starosti tveganje za nastanek raka žolčnika povečano za petkrat.

Pomemben dejavnik tveganja je kronično vnetno spremenjen žolčnik (porcelanasti žolčnik) in polipi v žolčniku, ki so večji od enega centimetra.

Naš sogovornik je še dejal, da so žolčni kamni, ima jih več kot 20 % ljudi, le malo povezani z večjim tveganjem za raka žolčnega sistema, za približno 1–3 %. Žolčni kamni lahko povzročijo zaporo odtekanja žolča iz žolčnika ter bolečine ali vnetje žolčnika. Velikost kamnov je lahko različna, od nekaj milimetrov, to imenujemo pesek, pa vse do nekaj centimetrov. Razlogov za njihov nastanek je več. Lahko se iz telesa v žolčnik izloča prevelika količina holesterola, lahko gre za premajhno količino žolčnih kislin v žolču, za nepopolno praznjenje žolčnika itd. Človek občuti slabost, nastopi lahko bruhanje, tiščanje pod desnim rebrnim lokom, slabo počutje, prebava je slabša, bolečina po mastnem obroku, pogosta pa sta tudi spahovanje in napet trebuh.

Žolčni kamni najpogosteje povzročajo bolečino, ki se strokovno imenuje biliarna kolika. Običajno se pojavi v desnem zgornjem predelu trebuha, lahko tudi v predelu »žličke« in se širi proti hrbtu. Bolnikov z žolčnimi kamni, ki nimajo simptomov (nimajo pogostih kolik), po besedah dr. Štabuca ni treba kontrolirati in tudi preventivna odstranitev žolčnika ni potrebna. Preventivna odstranitev pa je potrebna pri tako imenovanem porcelanastem žolčniku. Tak žolčnik je kronično vnetno spremenjen, stena je močno zadebeljena in kalcinirana. Porcelanasti žolčnik predstavlja visoko tveganje za nastanek raka.

Zadnji dejavnik tveganja pa so polipi, ki se lahko pojavljajo v žolčniku. Polipi žolčnika so pravzaprav izrastki, ki rastejo v svetlino žolčnika in jih odkrijemo pri ultrazvočnem pregledu. Ko so majhni, jih je težko razlikovati od žolčnih kamnov. Če so polipi veliki centimeter ali več, je verjetnost raka večja in zato je treba žolčnik odstraniti. Odstranitev je potrebna tudi, če je poleg polipa v žolčniku tudi kamen.

Tiho nastala zlatenica

Z razliko od raka jeter oziroma primarnega hepatoceličnega karcinoma je pri raku žolčnega sistema vodilni simptom tiho nastala zlatenica. Bolnik naenkrat postane zlateničen in običajno ne občuti bolečin. Redko so ob tem pridružene tope bolečine v predelu trebuha, velikokrat pa je prisoten srbež kože (po vsem telesu), ki je včasih celo neznosen. Ta je posledica večje koncentracije žolčnih kislin, ki dražijo receptorje v koži. Simptom raka žolčnika je lahko tudi hujšanje.

Diagnosticiranje

Kako se rak žolčnega sistema diagnosticira? »Bolniku, ki ima tiho nastalo zlatenico, naredimo naprej ultrazvok trebuha, pri čemer lahko vidimo spremembe v poteku žolčnih vodil, lahko vidimo razširjene žolčne vode v jetrih in to potrebuje nadaljnjo razširjeno diagnostiko. Opravimo računalniško tomografijo, magnetno resonančno holangiografijo. Z računalniško tomografijo opredelimo stadij bolezni, potem pa se odločamo za različne načine zdravljenja. To je običajno kirurško zdravljenje, kjer se odstranijo del jeter, žolčnik in žolčni vod. Pri nekaterih tumorjih, omejenih samo na jetra, ki so manjši od sedmih centimetrov, pride v poštev stereotaktično obsevanje. Pri nekaterih bolnikih, kjer kirurško zdravljenje ni mogoče in imajo zožitev žolčevoda, ki onemogoča odtekanje žolča, vstavimo opornice, da razširimo zožitev in s tem zmanjšamo zlatenico. Standardno zdravljenje bolnikov z neresektabilnim rakom, ki nimajo zlatenice in so v dobrem stanju telesne zmogljivosti, je sistemsko zdravljenje s kemoterapevtiki in pri nekaterih s tarčnimi zdravili. Vsak odstranjeni žolčnik gre na histološki pregled.

»Če patolog v žolčniku najde začetni stadij raka, omejen samo na začetni del sluznice, je bila odstranitev žolčnika radikalen poseg. Če patolog ugotovi, da tumor vrašča v globlje dele, pod sluznico, se po odstranitvi žolčnika opravi ponovna operacija, kjer se odstranijo del jeter in bezgavke v okolici žolčevoda.« Kemoterapevtsko zdravljenje je, kot pove naš sogovornik, malo učinkovito. »Kot rečeno, gre za paliativno zdravljenje, njegova osnova je zdravljenje s cisplatinskimi preparati (kemoterapevtiki na osnovi platine). Z njimi in z gemcitabinom lahko podaljšamo preživetje teh bolnikov.«

Zdravljenje z zdravili

Dr. Štabuc predstavi tudi najnovejše oblike zdravljenja z zdravili. »Najnovejše zdravljenje je s tarčnimi zdravili pri bolnikih, ki imajo tarče. Eno takšnih je larotrectinib, zdravilo, ki je učinkovito, kadar ugotovijo fuzijo genov za receptorsko tirozinsko kinazo. To vrsto genetske spremembe na kromosomu 1 pa žal ugotovijo pri manj kot 3 % bolnikov. To zdravljenje je sicer zelo učinkovito,« poudari Štabuc.

Novo zdravljenje je tudi zdravljenje z inhibicijo imunskih nadzornih točk PDL-1 in tarčna zdravljenja, ki napadajo encime tirozin kinazo. Tarčna zdravila in zdravljenje z inhibicijo imunskih nadzornih točk se lahko uporabijo pri vseh bolnikih. Pri večini bolnikov, ki ne morejo biti operirani, pa obvelja standardno zdravljenje s kemoterapijo s citostatiki na osnovi platine v kombinaciji z gemcitabinom ali s 5-fluorouracilom. »Žal večine bolnikov, ki jih pri nas diagnosticiramo, ne moremo več operirati. To so bolniki, pri katerih je v jetrih več tumorjev ali so že razširjene metastaze v poteku zunanjega žolčnega voda ali v pljučih ali v bezgavkah. Presaditve jeter se pri takšnih bolnikih ne opravijo, saj imajo ti tudi po presaditvi zelo slabo napoved, ker se pri njih bolezen pogosto ponovi,« pojasni Štabuc.

Rak žolčnega sistema je večinoma že v napredovalem stadiju, ko se pojavijo simptomi. Zgodnji raki žolčnika pa so popolnoma asimptomatični in se odkrijejo le po naključju, saj presejalnega programa ni. Izjema so bolniki s primarno sklerozirajočim holangitisom in cistami, saj so vključeni v program sledenja. Kdaj torej lahko odkrijejo raka žolčnega sistema? »Odkrije se lahko ob operaciji žolčnika in če je rak omejen na zgornji del sluznice, nadaljnje ukrepanje ni potrebno. Če pa gre rak globlje, je potrebno dodatno kirurško zdravljenje,« za konec še pove naš sogovornik.

ABC

A Najpomembnejši dejavnik tveganja za raka žolčnega sistema je primarni sklerozirajoči holangitis.

B Žolčni kamni so le malo povezani z nastankom raka.

C Vodilni simptom je tiho nastala zlatenica.