V Sloveniji vsako leto za rakom jeter zboli okoli 220 bolnikov, v zadnjih desetih letih se je to število povečalo za 20 do 30 %. Kje so vzroki za takšno naraščanje? O njih pa tudi o diagnosticiranju in zdravljenju ter o podpori, ki jo bolnikom ponuja Združenje EuropaColon, smo se pogovarjali s prof. dr. Borutom Štabucem, predstojnikom Gastroenterološke klinike v Ljubljani, in s predsednico omenjenega združenja Ivko Glas.

Avtorica: Maja Korošak

Kot je povedal prof. dr. Borut Štabuc, je vzrok za povečevanje števila bolnikov z rakom jeter predvsem zviševanje starostne dobe, po drugi strani pa jetrne bolezni, predvsem jetrne ciroze oz. fibroze, ki niso le posledica pitja alkohola, pač pa tudi nealkoholne zamaščenosti jeter, ta danes predstavlja velik problem. »Ugotavljamo, da ima tretjina ljudi v Sloveniji pa tudi v Evropi prisotnost nealkoholne zamaščenosti jeter. V obdobju od dvajset do trideset let se v 20 % lahko zamaščenost jeter prek vnetja razvije v cirozo jeter.

V kateri starosti je rak jeter najpogostejši? »Običajno se pojavlja v starosti okoli 70 let, pri bolnikih, ki imajo jetrno cirozo zaradi okužbe z virusi hepatitisa B ali C, pa že v starosti 50 let,« pove dr. Štabuc.

Znaki in simptomi

Zgodnji znaki so neznačilni in eden prvih, ki kaže na bolezen, je tiho nastala zlatenica, ki je ne spremljajo drugi simptomi, kot sta bolečina ali bruhanje, je pojasnil dr. Štabuc. »Prvi simptomi so tudi hujšanje, blaga slabost …, vendar ko se pojavijo, to pomeni, da je bolezen že napredovala. Zato je treba pri vseh bolnikih, ki imajo jetrno cirozo zaradi okužbe z virusom hepatitisa B ali C ali imajo nealkoholno zamaščenost jeter, ali pa je ta zamaščenost jeter posledica pitja alkoholnih pijač, narediti ultrazvok vsakih šest mesecev. S tem lahko močno vplivamo na preživetje bolnikov, kajti primarni jetrni rak odkrijemo v zelo zgodnji fazi, ko je zdravljenje mogoče.«

Ali je rak jeter vedno posledica ciroze jeter ali so še drugi vzroki, da se ta rak razvije? Prof. dr. Štabuc: »Rak jeter skoraj vedno vznikne v cirotično spremenjenih jetrih ali pri bolnikih, ki imajo okužbo s hepatitisom B ali C, pa ciroza še ni popolnoma izražena. V jetrih se lahko razvijeta dva tipa raka. Prvi je tako imenovani hepatocelični karcinom, ki običajno vznikne v cirotično spremenjenih jetrih, v 10 % pa nastane holangiokarcinom, ki nastane v žolčnih vodih v jetrih. V približno 90 % rak jeter torej izvira iz cirotično spremenjenih jeter, v 10 % pa iz necirotično spremenjenih jeter.«

Kot je povedal dr. Štabuc, je zelo pomembno zgodnje odkrivanje raka, zato je treba najti bolnike, ki imajo kronično jetrno okvaro, torej jetrno cirozo. »Pri teh bolnikih je obvezen ultrazvočni pregled trebuha vsakih šest mesecev. Seveda to ne velja za tiste bolnike, pri katerih je jetrna funkcija že tako oslabela, da takšni posebni diagnostični posegi in zdravljenje niso več mogoči.«

Zdravljenje je multidisciplinarno

Po besedah našega sogovornika je zdravljenje odvisno od treh dejavnikov. Prvič, od stanja bolnikove telesne zmogljivosti. Bolniki z zelo slabo telesno zmogljivostjo zdravljenja ne morejo biti deležni. Zdravljenje je odvisno tudi od velikosti tumorske mase. Kadar tumor v jetrih obsega več kot polovico jeter, je zdravljenje zelo malo verjetno oziroma celo ni mogoče. Tretji dejavnik, ki vpliva na zdravljenje, pa je funkcija jeter samih. Pri bolnikih z zelo okvarjeno jetrno funkcijo zdravljenje prav tako ni mogoče, če je po klasifikaciji Child-Pugh okvara višja od osem točk.

»Prvo zdravljenje pri bolnikih, ki imajo en tumor v jetrih manjši od 5 centimetrov ali tri tumorje manjše od treh centimetrov, so v dobri telesni kondiciji, mlajši od 70 let, je presaditev jeter. Drugo zdravljenje je s kirurškim posegom, torej kirurška odstranitev tumorja in velikega dela jeter, na tretjem mestu so radiološki posegi, ki se uporabljajo pri tumorjih, manjših od 4 centimetrov, ki jih zdravimo z radiofrekvenčno ablacijo. Pri večjih tumorjih, ki presegajo 5 do 7 centimetrov in jih je več in kirurško zdravljenje ni mogoče, se odločimo za transarterijsko kemoembolizacijo ali radioembolizacijo. Pri kemoembolizaciji gremo prek velike femoralne arterije na nogi s katetrom v jetra, na vejo arterije, ki prehranjuje tumor. Tam apliciramo embolizacijsko sredstvo, ki zlepi to žilo. Poseg se naredi skupaj s citostatikom. Tretje zdravljenje je pri bolnikih, kjer je bolezen omejena na jetra, a je prišlo do napredovanja bolezni po kemoembolizaciji ali če je bolezen razširjena izven jeter. Takrat uporabimo sistemsko zdravljenje. Hepatocelični rak jeter ni občutljiv na zdravljenje s citostatiki, zato uporabljamo biološka zdravila inhibitorje imunskega nadzora v kombinaciji z inhibitorji rasti žil. To je danes eno najučinkovitejših zdravljenj,« je poudaril dr. Štabuc.

Kakšna je vloga gastroenterologa in onkologa pri zdravljenju raka jeter? »Zdravljenje je vedno multidisciplinarno. Glede na to, da moramo upoštevati funkcijo jeter, večino bolnikov s primarnim jetrnimi tumorji zdravimo gastroenterologi, ki izvedemo tudi diagnostiko.«

Če povzamemo zdravljenje: v nekaterih primerih je možno del jeter s tumorjem operativno odstraniti. Tumorsko tkivo se lahko tudi uniči s segrevanjem, kemičnimi snovmi, zamrzovanjem ali električno napetostjo ter prekinitvijo dotoka krvi do tumorja. HCC je edini tumor pri človeku, ki ga v določenih skrbno izbranih primerih lahko zdravimo s presaditvijo jeter. V ostalih primerih raka jeter pride v poštev sistemsko zdravljenje z zdravili, kar pomeni, da pride zdravilo po krvi do vseh organov v telesu. Tovrstno zdravljenje je lahko v obliki tablet, injekcij ali kot intravenska infuzija. Pri slednji se zdravilo aplicira v žilo, na bolnišničnem oddelku, kar traja določen čas.

V zadnjem času je bilo poleg kemoterapije raziskovanih in odobrenih več zdravil za zdravljenje raka jeter. Pri nekaterih zdravljenjih se zdravila celo kombinirajo. Na voljo so tarčna zdravila, ki so pogosto uporabljena sodobna peroralna onkološka zdravila. Z delovanjem na specifične signalne poti v rakavih celicah preprečijo tumorju dovod krvi in hranil ter pomagajo preprečevati rast in razsoj tumorskega tkiva. Imunoterapevtiki pa so biološka zdravila, razvita za pomoč pri odkrivanju in za premagovanje raka, ki pomagajo našemu imunskemu sistemu prepoznavati, napadati in uničiti tumorske celice.

Združenje EuropaColon

Ivka Glas, predsednica Združenja EuropaColon, je predstavila delovanje tega združenja, ki v Sloveniji obstaja že 14 let, in je del evropskega združenja z raki prebavil Digestive Cancers Europe (DiCE) in združuje bolnike z raki prebavil, njihove svojce, zdravstveno osebje in drugo zainteresirano javnost.

Kot je povedala naša sogovornica, je poglavitni cilj združenja spremljanje celostnega razvoja obravnave rakov prebavil, ozaveščanje slovenske javnosti o čim hitrejšem prepoznavanju rakov prebavil ter skrb, da so vsi bolniki deležni pravočasne, hitre in učinkovite diagnostike in zdravljenja. »To vse pripomore k preprečevanju umiranja zaradi rakov prebavil,« je poudarila in dodala, da ozaveščajo tudi strokovno javnost o novostih pri obravnavi in zdravljenju rakov prebavil: zdravnike primarne medicine, specializante in specialiste gastroenterologe, medicinske sestre in patronažne sestre, ki obiskujejo bolnike na domu, kakor tudi medicinske sestre, ki delajo v domovih starejših občanov, in ves ostali medicinski kader, ki se srečuje z bolniki, obolelimi za raki prebavil.

Izpostavila je, da je posebno v času epidemije covida-19 bolnikom močno otežen dostop do zdravnikov primarne medicine. »To je prvi stik bolnika z zdravnikom in telefonski pogovori, ki se danes uporabljajo v večini zdravstvenih ustanov, ga ne morejo nadomestiti, saj bolniki ne morejo vsega pojasniti po telefonu. Neposreden stik bolnika in zdravnika je nujno potreben,« je še poudarila ter podala ugotovitev, da bolniki zaradi tega, ker ni zadostnega stika na ravni primarnega zdravstva, kasneje pridejo do specialističnih ambulant, kar ima za posledico odkrivanje rakavih bolezni v kasnejših stadijih, in to seveda ni dobro. »Bolniki, ki želijo biti obravnavani pravočasno, pa se morajo žal obračati na zasebne specialistične ordinacije, če želijo priti hitro do diagnoze, kar pa seveda stane. Pot od suma na diagnozo do same diagnoze in potem do začetka zdravljenja rakov prebavil je še vedno predolga. Zato v združenju vseskozi poudarjamo, da se moramo približati optimalni čakalni dobi, ki naj ne bi presegala štirih tednov od suma na bolezen do diagnoze in pričetka zdravljenja,« je še povedala Ivka Glas.

Združenje EuropaColon pokriva zelo raznoliko populacijo ljudi, vsako leto zboli za raki prebavil okoli 2820 novih bolnikov in ti raki predstavljajo javnozdravstveni problem.

Dobra podpora našim bolnikom pri zdravljenju

Kaj združenje ponuja svojim članom? »Predvsem so to pogovori in nasveti, da lažje premagujejo bolezen. Dokler je bil vstop na Onkološki inštitut odprt, smo imeli info točko, kjer so se bolniki lahko srečali z ozdravljenimi bolniki, ti so jim nudili moč in spodbudo pri zdravljenju. Zdaj ta srečanja potekajo izključno prek telefonov. Našim bolnikom in njihovim svojcem omogočimo individualno psihološko svetovanje (pomoč in svetovanje strokovnjaka – psihologa, brez napotnice, brez plačila in brez čakalnih dob); odgovarjamo na številna vprašanja v zvezi s prehrano, v primerih slabšanja bolezni pa jim svetujemo, kje poiskati paliativno oskrbo, da ne bodo trpeli bolečin. Izdajamo interno glasilo Koloskop in zloženke o posameznih rakih, v katerih na poljuden način opozorimo na simptome bolezni in zdravljenje. Nudimo pa tudi pomoč zdravnika pri razlagi izvidov,« je delovanje združenja predstavila predsednica.

Kljub problemom v času epidemije covida-19 pa Ivka Glas meni, da imajo naši bolniki v primerjavi z bolniki v drugih evropskih državah dobro podporo pri zdravljenju. »Slovenija ima svoj državni program obvladovanja raka, imamo najboljši nacionalni register raka, ki spremlja obolevnost vseh rakov, imamo nacionalni presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb na debelem črevesu in danki Svit, ki zajema populacijo od 50 do 74 let in je pomemben za to, da se bolezen odkrije dovolj zgodaj in je s tem zdravljenje lažje in tudi učinkovitejše.

Naši bolniki so zdravljeni v skladu s sodobnimi smernicami, na voljo jim je molekularna diagnostika, njihovo zdravljenje pa je personalizirano oziroma prilagojeno posameznemu bolniku. Na voljo so jim vsa najsodobnejša zdravila, ki so ta hip znana in registrirana v svetu (sistemska kemoterapija, tarčna zdravila in imunoterapija).

ABC

A Običajno se pojavlja pri starosti 70 let.

B Pri bolnikih z jetrno cirozo je obvezen ultrazvočni pregled trebuha vsakih šest mesecev.

C V času epidemije covida-19 je bil bolnikom močno otežen dostop do zdravnikov primarne medicine.