Miomi so najpogostejše benigne tumorske spremembe na maternici, ki se začnejo pojavljati v tretjem desetletju življenja ženske. Potem rastejo in njihova rast se zaključi v menopavzi. So izjemno pogosti, ima jih od 70 do 80 % žensk. Nastajajo pa predvsem zaradi vpliva estradiola in progesterona.

Avtorica: Maja Korošak

Obstajajo določeni dejavniki tveganja, da se miomi pri ženskah pojavljajo prej ali pogosteje. To so ženske, ki niso nikoli zanosile oziroma rodile, tiste, pri katerih se je menstruacija začela zelo zgodaj, ali tiste, ki se jim je menstruacija končala zelo pozno. Pa tudi pri ženskah z debelostjo in tistih, ki imajo genetske vzroke in se pogosteje pojavljajo znotraj družin. Pri temnopoltih ženskah se miomi pojavljajo pogosteje kot pri belkah.

Pogovarjali smo se z dr. Vesno Šalamun, s KO za reprodukcijo Ginekološke klinike v Ljubljani. Kako sploh nastanejo miomi? »Miomi nastanejo iz mišičnih celic pod vplivom estrogenov in progesterona in se pojavljajo v skupkih, ki rastejo. Nastanejo lahko na katerem koli predelu maternice: lahko na steni maternice, lahko pod maternično sluznico in tudi na zunanjem delu maternice.«

Miomi lahko povzročajo različne težave in simptome. Katere? »Ko miomi rastejo pod sluznico v votlino maternice, imajo ženske običajno težave z močnimi krvavitvami. To lahko privede do anemije. Če so miomi zelo veliki ali jih je veliko, lahko povzročajo pritisk na sosednje organe, pritiskajo na mehur ali črevo, kar povzroča občutek siljenja na vodo ali blato. Če se bočijo v votlino maternice, lahko povzročajo težave z zanositvijo,« pojasnjuje dr. Šalamun in dodaja, da je na srečo 70 % bolnic brez simptomov. Glede na to, da so miomi zelo pogosti, pa kljub temu ginekologa zaradi težav, ki jih povzročajo, obišče veliko žensk.

Kako se zdravijo?

Dr. Vesna Šalamun: »Če bolnica nima simptomov, jo le redno spremljamo. Če ima simptome, pa jih je treba zdraviti. Zdravljenje je odvisno od tega, ali ima ženska še menstruacijo, ali želi zanositi oziroma ohraniti maternico. Tiste, ki bi želele ohraniti maternico in plodnost, običajno zdravimo operativno, miomi se odstranijo z operacijo, v zadnjem času pa vse več tudi z zdravili.«

Kako poteka operativno zdravljenje? »Operativno zdravljenje lahko poteka na več načinov. Miomi se lahko odstranijo laparoskopsko, to je minimalno invaziven postopek, pri katerem kirurg skozi majhne luknjice v trebušni steni doseže maternico, zareže nad miomom in ga izlušči. Nato maternico zašije,« razlaga potek dr. Šalamun. Če pa se miomi nahajajo pod sluznico, jih kirurg odstranjuje histeroskopsko, torej skozi nožnico, pri čemer s pomočjo uporabe histeroskopa, posebnega instrumenta s kamero in posebno zanko, izlušči miome.

Kako poteka laparoskopski poseg?

Laparoskopija pomeni pregled organov v trebušni votlini s pomočjo optičnega instrumenta in kamere. Trebuh najprej napihnejo s plinom, ogljikovim dioksidom, s pomočjo tanke igle, ki jo vbodejo v trebušno votlino, centimeter dolg rez tik pod popkom. Na istem mestu po odstranitvi igle vstavijo v trebušno votlino najprej cevko in nato skozi njo optični instrument, s katerim lahko pregledajo rodila ter druge organe v trebušni votlini in medenici.

Pri operativni laparoskopiji s pomočjo dodatnih, dolgih, tankih instrumentov opravljajo različne posege na organih v trebuhu. Dodatne instrumente vstavijo v trebušno votlino skozi vodila, ki jih vbodejo vanjo v spodnjem delu trebuha na sredini ter levo in desno v bližini medeničnih kosti. Rezi na koži so običajno dolgi do dva centimetra, kar pomeni manj bolečin in hitrejše okrevanje v primerjavi s klasično operacijo pri odprtem trebuhu.

Laparoskopska odstranitev mioma pomeni izluščenje ali izrezanje mioma (mišičnega vozla stene maternice). Kirurg z ustreznimi instrumenti loči steno mioma od tkiva maternice ali od ostalih struktur v bližini in hkrati zaustavlja krvavitev. Miom odstrani iz trebuha z instrumentom in ga razreže na trakove, da jih lahko izvleče skozi cevasto vodilo. Steno maternice na mestu, kjer je ležal miom, zašije. Po posegu kirurg še enkrat pregleda področje operacije, nato odstrani optični in delovne instrumente, odstrani plin ter vsako rano posebej zašije s kožnim šivom.

Po zaključku lahko v trebušni votlini ostane nekaj plina, ki včasih po operaciji še nekaj časa (dokler se popolnoma ne resorbira) draži prepono ter povzroča bolečine v ramenih. Odstranjeno tkivo pošljejo na histopatološko preiskavo. Šive na koži običajno odstranijo po sedmih dneh od operacije. Šivov na maternici ni treba odstranjevati, ker se razgradijo sami.

Ali po operaciji ženska lahko zanosi brez težav? »Ženska lahko potem večinoma zanosi, vendar mora preteči štiri do šest mesecev, da se rana na maternici zaceli.« Kaj pa, če ženska ne namerava več zanositi? »V primerih, ko se plodnost ne ohranja, se lahko naredi tudi histerektomija – odstranitev maternice. Ta lahko poteka laparoskopsko ali skozi nožnico.

Zdravljenje z zdravili

Tudi zdravljenje z zdravili poteka na več načinov. »Eno od zdravil so nesteroidni antirevmatiki, ki nekoliko zmanjšajo krvavitev, predvsem pa zmanjšajo bolečine. Ginekologi za zdravljenje velikokrat uporabljamo tudi oralne kontraceptive, ki zmanjšujejo menstrualne krvavitve, saj zavirajo rast maternične sluznice oziroma endometrija. Pri zdravljenju lahko uporabljamo tudi maternične vložke z dodatkom levonorgestrela, ki se sicer uporabljajo za zdravljenje prvega izbora pri močnih menstrualnih krvavitvah.

Po naših izkušnjah, pa tudi različne raziskave so pokazale, so učinkoviti tudi pri zdravljenju močnih krvavitev, ki jih povzročajo manjši miomi,« pojasnjuje dr. Šalamun ter omeni še selektivne modulatorje progesteronskega receptorja. »Zadnja leta smo ta zdravila veliko uporabljali, vendar je uporaba trenutno zelo omejena zaradi izjemno redkih komplikacij jeter, ki jih lahko povzročajo. Uporabljamo jih samo, ko operacija ni mogoča ali pa ni delovala.

Progesteroni so izjemno pomembni pri rasti miomov in omenjena zdravila delujejo neposredno na velikost miomov – jih zmanjšujejo, predvsem tako, da zavirajo rast miomov. Hkrati vplivajo neposredno na maternično sluznico in s tem zmanjšujejo krvavitev. Tretji način učinkovanja je ta, da z delovanjem na hipofizo povzročajo amenorejo (izostanek menstruacije). Vendar, kot rečeno, jih v zadnjem času uporabljamo manj.«

Novo zdravilo

Kot je povedala dr. Šalamun, je lani v uporabo prišlo novo zdravilo, ki vsebuje učinkovino relugolix. Gre za prvi antagonist gonadoliberinov, ki se lahko uporablja peroralno. »Deluje tako, da blokira sproščanje FSH in LH iz možganov. To pomeni, da zavira delovanje jajčnikov in tako posredno zavira rast in razvoj miomov ter zmanjšujejo krvavitve. Ker jajčniki ne izdelujejo estradiola, povzročajo hipoestrogizem. Če antagonistom gonadoliberinov ne bi dodajali estrogena, bi imele ženske težave z vazomotornimi simptomi – vročinskimi valovi in zmanjšanjem kostne gostote. Zato zdravilo sestavljata tudi en miligram estradiola in pol miligrama noretisteron acetata, ki poskrbita, da se lahko jemlje dolgotrajno in brez omenjenih težav.«

Gre torej za novo zdravilo, ki združuje kombinacijo odmerka nove generacije antagonistov gonadoliberinov (relugoliks) in podpornega zdravljenja (estradiol/noretisteron acetat) v eni sami tableti.

Kako učinkuje? »Novo zdravilo zmanjšuje krvavitve v 70–80 % in v 6 % povzroči celo amenorejo. Hkrati deluje tako, da zavira ovulacije – in je povsem zanesljivo kontracepcijsko sredstvo. Kombinirano zdravilo povzroča zmanjšanje menstrualnih krvavitev in zmanjšuje volumen maternice, ni pa dokazano, da bi se zmanjšala tudi velikost miomov.« Dr. Šalamun domneva, da je to zaradi dodatka estradiola oz. noretisteron acetata.

Izbira zdravljenja

Kako se odločajo za vrsto zdravljenja? »Pri ženskah, ki so po menopavzi ter pri njih odkrijemo nov tumor, moramo biti zelo pozorni, saj lahko gre za sarkom. V tem primeru naredimo dodatno diagnostiko, zdravi pa se operativno. Pri ženskah v plodnem obdobju se pri simptomatskih miomih odločamo bodisi za operacijo ali za zdravljenje z zdravili. Vedno pri odločitvah poslušamo želje bolnic in ponudimo zdravljenje z omenjenim zdravilom vsem tistim, ki imajo težave zaradi miomov in si ne želijo operacije.

Posebej uporabno je zdravilo pri tistih ženskah, ki so blizu menopavze in se tako lahko izognemo operaciji. Ker novo zdravilo izboljša krvno sliko prej slabokrvnih žensk, ga lahko ponudimo tudi kot predpripravo na predvideni operativni poseg. Omenjeno zdravilo uporabimo tudi pri ženskah, ki so neplodne in so bile že operirane ter ne želimo, da bi se miomi v času čakanja na celitev rane v maternici pred umetno oploditvijo ponovno pojavili.

ABC

A Miomi nastanejo iz mišičnih celic pod vplivom estrogenov in progesterona.

B Novo zdravilo zavira delovanje jajčnikov, s tem tudi rast in razvoj miomov ter zmanjšuje krvavitve.

C Novo zdravilo zmanjšuje krvavitve v 70–80 % in v 65 % povzroči celo amenorejo.