Zunajtelesna fototerapija je terapevtska storitev kot nova uspešna oblika naprednega celičnega zdravljenja, ki jo izvajajo na Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino. Kakšna je njena vloga in kako obsežno se izvaja pri nas, smo vprašali doc. dr. Urbana Švajgerja, mag. farm., in mag. Marka Cukjatija, dr. med., spec. transf. med.

Avtorica: Katja Štucin

Doc. dr. Urban Švajger, mag. farm., za začetek najprej pojasniva, kaj sploh je zunajtelesna fototerapija. Gre namreč za moderen terapevtski postopek, o katerem pri nas ni veliko govora, še posebej ne med splošno javnostjo.

Ekstrakorporalna fotofereza ali drugače ECP je celična terapija, natančneje celična imunoterapija. V samem postopku pridobimo pacientove levkocite, ki jih v pogojih ex vivo (v laboratorijskih pogojih) obdelamo na tak način, da po infuziji nazaj v bolnikov krvotok uravnavajo aktivnost imunskega sistema. Najpogosteje gre pri tem za utišanje ali zaviranje imunskega odziva, kar je npr. zaželeno pri zdravljenju bolezni presadka proti gostitelju po presaditvi krvotovrnih matičnih celic, pri zavrnitvi presajenih pljuč in pri različnih avtoimunskih boleznih, lahko pa gre za spodbujanje specifičnega imunskega odziva pri zdravljenju redke oblike kožnega raka (T-celičnega limfoma).

Kako pa natančneje poteka postopek?

Postopek pridobitve celičnega zdravila ECP temelji v prvem koraku na odvzemu mononuklearnih celic ali levkocitov iz periferne krvi pacienta s postopkom afereze. Tako pridobljene celice nato obdelamo z 8-metoksipsoralenom, čemur takoj sledi obsevanje pripravka z ultravijolično svetlobo vrste UVA. Celotnemu postopku pravimo fotoaktivacija. Za tem pripravek vrnemo v pacienta. Celoten postopek izvajamo na Oddelku za terapevtske storitve, ZTM.

Med procesom fotoaktivacije se 8-metoksipsoralen veže na DNK v levkocitih, kar onemogoči njihovo delitev in prav tako sproži blago obliko programirane celične smrti ali apoptoze. Ta biološki učinek je podlaga številnim procesom, ki kasneje vplivajo na imunski sistem. Programirano celično smrt naš imunski sistem namreč prepozna in razume kot sporočilo, da se naj umiri. Z drugimi besedami lahko trdimo, da naš imunski sistem prepozna apoptotične celice na protivneten način. Treba pa je tudi omeniti, da so mehanizmi delovanja ECP kompleksni in ne temeljijo le na indukciji apoptoze. S postopkom ECP vnesemo v pacienta tudi določene celične komponente, ki delujejo stimulatorno, kar omogoča učinkovitost metode pri določenih rakavih obolenjih.

Za laično uho se sliši vse skupaj dokaj zapleteno. Morda bo najbolje, da nam pojasnite, kaj pravzaprav lahko zdravimo na ta način?

Prvotno so ECP uporabljali za zdravljenje kožnega T-celičnega limfoma (CTCL). Takrat so pacientom psoralen dajali peroralno (pacienti so psoralen zaužili), čemur je sledilo obsevanje njihove kože oziroma levkocitne frakcije krvi med postopkom afereze s svetlobo UVA. Zaradi številnih stranskih učinkov, kot so slabost, bruhanje, motnje absorbcije prebavil in drugih, ki so bili povezani z zaužitjem psoralena, so terapijo CTCL optimizirali na zunajtelesno pripravo celičnega izdelka.

Danes se postopek ECP najpogosteje uporablja kot zdravilo drugega izbora za zdravljenje bolezni presadka proti gostitelju, ki nastopi po alogenski presaditvi kostnega mozga pri hematoloških bolnikih. Gre za paciente, ki kažejo odpornost na terapijo s klasičnimi imunosupresivi, kortikosteroidi. Učinkovitost ECP je v teh primerih dokazana v številnih kliničnih študijah. V drugih centrih po svetu je učinkovitost ECP dokazana tudi za številna druga bolezenska stanja, ki so povezana z nenormalnim ali prekomernim delovanjem imunskega sistema. Takšni primeri so presaditve solidnih organov in različni primeri avtoimunskih in kronično vnetnih bolezni, npr. chronova bolezen, revmatoidni artritis itd.

Mag. Marko Cukjati, dr. med., spec. transf. med., koliko časa v Sloveniji izvajate zunajtelesno fototerapijo in kakšne uspehe beležite?

Do leta 2012 so slovenske bolnike pošljali na zdravljenje z zunajtelesno fototerapijo v tujino (Gradec, Dunaj), v decembru 2012 pa smo pričeli z izvajanjem postopkov pri nas. Ker gre za področje zdravljenja s celicami in tkivi, smo morali pred uvedbo dokazati učinkovitost in varnost naših postopkov in pridobiti dovoljenje JAZMP za opravljanje nove dejavnosti.

Do letošnjega leta smo opravili skupno več kot 1900 postopkov, v zdravljenje pa je bilo vključenih 49 bolnikov. Delno ali popolno izboljšanje bolezenskih simptomov se doseže glede na vrsto in status bolezni v 50 do 70 odstotkih. Gre za dolgotrajno zdravljenje, kjer je treba postopek pri istem bolniku ponavljati v rednih presledkih na od enega do štiri tedne skozi daljše časovno obdobje, ki lahko traja tudi več kot leto dni.

Prevladujejo bolniki z zapleti po presadivi krvotvornih matičnih celic, manj je bolnikov s kožnim limfomom, nekaj pa je bolnikov po presaditvi pljuč. Sprva smo zdravili odrasle bolnike, kasneje pa smo z različnimi izboljšavami zdravljenje prilagodili tudi skupinam bolnikov, pri katerih klasičnega postopka ni bilo mogoče izvesti. To so predvsem bolniki, pri katerih zaradi bolezensko spremenjenih žil ali nizke telesne teže aferezni odvzem celic ni mogoč. Danes lahko zdravljenje izvajamo tudi pri otrocih, najmlajši je imel pet let.

Je metoda še tako ”sveža”, da še ne moremo z gotovostjo govoriti o njenih stranskih učinkih? Kakšne vendarle zaznavate?

Zdravljenje z zunajtelesno fototerapijo je v uporabi že več kot 30 let in v tem času se je nabralo veliko kliničnih podatkov, ki pričajo o varnosti tovrstnega zdravljenja. Stranski učinki so razmeroma redki in blagi, povezani so z afereznim odvzemom celic (omotica, hipotenzija, mravljinčenje, hematom na mestu vboda igle) oziroma se pojavijo po postopku (rahlo povišana telesna temperatura, omotica, rdečica kože, povečana občutljivost na sonce) in v nekaj urah izzvenijo. Lahko se pojavi tudi blaga anemija in prehodno znižano število trombocitov v krvi. Večina neželenih učinkov je blagih in zelo redko je treba zaradi njih postopek odložiti na kasnejši čas.

Torej, gre za ”varno” metodo?

Vsekakor gre za eno varnejših metod, kar potrjuje tudi dejstvo, da v desetletjih uporabe ni poročil o resnih zapletih zdravljenja. Z nenehnimi tehničnimi izboljšavami se je postopek tudi ves čas izpopolnjeval, tako da je za bolnika še varnejši in manj obremenjujoč.

Z zunajtelesno fototerapijo se lahko uspešno stabilizira delovanje imunskega sistema na daljši rok. Poleg izbojšanja simptomatike osnovne bolezni pa lahko s tem postopkom zdravljenja tudi delno ali v celoti nadomestimo druga zdravila za uravnavanje imuskega sistema, ki imajo bistveno več neželenih učinkov, zlasti pri dolgotrajni uporabi.

Optimizacije metode zunajtelesne fototerapije so ena od razvojnih usmeritev in del dejavnosti Oddelka za terapevtske storitve vašega Zavoda. Za konec vas prosim, če nam zaupate, kakšna bo po vašem mnenju prihodnost te metode? Kakšni so cilji?

Odgovor na to vprašanje zahteva nekaj dodatnih pojasnil v zvezi z imunološkimi mehanizmi delovanja zunajtelesne fototerapije. V zadnjih letih smo bili priča številnim spoznanjem na področju delovanja imunskega sistema in mehanizmov, ki so podlaga za terapevtsko učinkovitost ECP. Danes vemo, da s postopkom fotoaktivacije določene celice v celičnem pripravku ne podležejo programirani celični smrti v istem obsegu. Te iste celice se lahko med postopkom fotoaktivacije, kot tudi kasneje po administraciji v pacienta, aktivirajo in v določenem smislu ojačajo imunski odziv. Postopek ECP torej vodi do celičnega pripravka z dvojnimi lastnostmi. Naš cilj v optimizaciji postopka ECP je ojačati eno od teh lastnosti in zavreti drugo. Na tak način bi dobili celični izdelek, ki bi imel ojačano bodisi imunostimulatorno ali imunosupresivno komponento, odvisno kaj bi želeli glede na vrsto terapije.

Marec 2017