Povišani slabi ali holesterol LDL v krvi spada med poglavitne vzroke za razvoj ateroskleroze, katere razvoj se prične v zgodnjem otroštvu. Nekaj let ali desetletij kasneje se lahko izrazi kot bolezen srca in ožilja, ki je vodilni vzrok umrljivosti v razvitem svetu. V večini primerov je povišani holesterol v krvi posledica življenjskega sloga.

Redkeje gre za družinsko hiperholesterolemijo, ki je dedna in se pojavi pri približno enem od 230‒250 oseb. To pomeni, da je v Sloveniji okoli 8000 ljudi s to motnjo, od tega je mlajših od 15 let več kot 1000. Bolniki z družinsko hiperholesterolemijo imajo tudi do stokrat večje tveganje za zgodnji razvoj bolezni srca in ožilja in lahko že zelo mladi utrpijo srčno-žilne dogodke. S pravočasnim in pravilnim zdravljenjem se da tveganje pomembno znižati.

S primarijem Matijem Cevcem, internistom z UKC Ljubljana in predsednikom Društva za zdravje srca in ožilja, smo se pogovarjali o vzrokih za nastanek te presnovne motnje in o tem, kako se zdravi.

Dve vrsti motenj

Kaj se torej dogaja v našem organizmu v primeru genske okvare? Pomembni sta zlasti dve vrsti podedovanih motenj v povezavi s presnovo maščob. Eno je družinska hiperholesterolemija (povišan holesterol), drugo pa družinska kombinirana dislipidemija (poleg povišanega skupnega holesterola še povišana raven trigliceridov v krvi). Pri prvi, ki nas najbolj zanima, gre po besedah prim. Cevca za tri možne genetske okvare. Najpogostejša, okoli 94 %, je okvara receptorja za holesterol LDL. Receptor na površini celice »lovi« holesterol LDL in ga odstranjuje iz krvi. Če je receptor okvarjen, je odstranjevanje iz krvi moteno in pride do zvišanja ravni holesterola LDL v krvi.

Približno 5 % je bolnikov, ki imajo okvaro tako imenovanega apoproteina B. To je beljakovina, ki omogoči vezavo holesterola LDL na receptor. Če je apoprotein okvarjen, se holesterol LDL ne more vezati na receptor in odstraniti iz krvi. Tretji tip okvar, ki jih je odstotek ali dva, pa je v zvezi z beljakovino PCSK9, ki se veže na receptor za holesterol LDL. Običajno je tako, da se v notranjosti celice receptor in holesterol LDL ločita in receptor se vrne na površino celice. Ko je ta beljakovina pripeta na receptor, prepreči razdružitev. Zaradi tega se receptor v celici razgradi in je na površini celice posledično manj receptorjev. To pomeni, da se iz krvi odstrani manj holesterola in se ta kopiči v njej ter odlaga na žilne stene.

Dlje časa v krvi – več škode

Izvor družinske hiperholesterolomije je torej v genetski okvari, ki se prenese na beljakovino (receptorji, apoprotein in beljakovina PCSK9) in ta ne opravlja svoje funkcije tako, kot bi morala. Holesterol se potem nalaga na notranjo stran žilnih sten ter povzroča aterosklerozo. Za družinsko hiperholesterolemijo lahko zbolijo že zelo mladi ljudje, tudi dojenčki. Kadar ima bolnik okvarjena oba gena, ki določata beljakovino, tako od matere kot od očeta, pride do homozigotne družinske hiperholesterolemije. Takšni bolniki imajo izjemno visoko raven holesterola v krvi, tudi do 25 mmol/L.

Če otroci z družinsko hiperholesterolemijo niso odkriti in zdravljeni že v mladosti, imajo kar stokrat večje tveganje za zgodnje bolezni srca in ožilja v primerjavi z zdravimi vrstniki. Moški z nezdravljeno družinsko hiperholesterolemijo imajo 50-odstotno tveganje za koronarni dogodek do 50. leta starosti, ženske pa 30-odstotno tveganje za koronarni dogodek do 60. leta starosti. Večina tistih, ki imajo razvito družinsko hiperholesterolemijo že v otroštvu ima koronarno bolezen srca že pred 25. letom starosti. Dlje časa traja preobilje holesterola v krvi, več škode seveda naredi.

Odkrivanje in presejanje

Kako se ta motnja lahko odkrije? »S pregledom krvi, kjer ugotovimo količino holesterola v krvi. Obstajajo klinični kriteriji za to, da presodimo, ali gre za genetsko ali poligensko (več genov) motnjo. V večini primerov genetski pregled ni potreben. Če ima, na primer, nekdo v krvi več holesterola LDL kot 6,5 in ima visoko raven holesterola še kakšen njegov sorodnik, obstaja velika verjetnost, da gre za podedovano motnjo. Če pa je vrednost holesterola več kot 8,5 mmol/L, to smatramo kot potrjeno diagnozo družinske hiperholesterolemije in ni potrebno delati genetskih preiskav. Vemo, da je to genetsko pogojeno, ne glede na starost tega človeka,« je povedal prim. Cevc.

Svetovna zdravstvena organizacija je že pred leti izdala priporočilo za uvedbo sistematskega presejanja za iskanje bolnikov z družinsko hiperholesterolemijo. Kljub tem priporočilom je Slovenija po dostopnih podatkih trenutno edina država na svetu, kjer poteka populacijsko presejanje otrok za hiperholesterolemijo. Prvi presejalni program torej poteka v okviru pediatrije, in sicer že od leta 1995. Pri vseh otrocih pri petih letih določijo raven skupnega holesterola v krvi in iščejo tiste, ki imajo izrazito povišane vrednosti, ter jih potem obravnavajo naprej. Če se izkaže, da ima otrok visoko raven holesterola, na pregled pokličejo tudi starše in jim kontrolirajo raven holesterola.

V Sloveniji poteka tudi Nacionalni program primarne preventive srčno-žilnih bolezni, ki je namenjen odraslim, ko osebni oziroma družinski zdravniki na pregled pokličejo moške po 35. letu in ženske po 45. letu starosti in pri njih iščejo dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni (dislipidemija, povišan krvni tlak, sladkorna bolezen …). Kontrolirajo jih na vsakih pet let.

Brez zdravil ne gre

Z zdravljenjem je treba začeti čim prej. Pri zdravljenju povišanega holesterola, ki nastane zaradi nezdravega življenjskega sloga, je prvi ukrep sprememba tega sloga. Prenehati je treba s kajenjem, ki dodatno kvari žile in podvoji tveganje za srčni infarkt, vključiti redno aerobno telesno dejavnost (vsaj petkrat tedensko po pol ure) ter uživati mediteransko prehrano. Uživati je treba manj maščob, predvsem trans in nasičenih (rdečega mesa ali masla), ki jih je treba nadomestiti z nenasičenimi (z rastlinskimi olji). Omejiti je treba hrano in pijače, ki vsebujejo veliko sladkorja, enostavne ogljikove hidrate (npr. izdelki iz bele moke ipd.) ali alkohol, uživati pa več živil, ki vsebujejo vlaknine, več zelenjave in več sadja. Pomemben je tudi način življenja, saj tudi stres lahko vpliva na slabšanje bolezni.

Pri družinski hiperholesterolemiji pa brez zdravil ne gre. Kadar je raven holesterola LDL več kot 5 mmol/L, je srčno-žilna ogroženost visoka. Holesterol LDL je treba znižati pod 2,5 mmol/L in pri tem le prehranski ukrepi niso dovolj učinkoviti. Najpogostejše in najbolj preverjeno zdravilo za to so statini. Jemati jih je treba vseživljenjsko, saj holesterol le uravnavajo, motnje same pa se za zdaj ne da pozdraviti. Če s statini ne dosežejo ustreznega znižanja ravni holesterola, se lahko doda še zdravilo ezetimib, ki zavira prehajanje holesterola iz prehrane in iz prebavnega trakta v telo.

Pri kombinirani dislipidemiji so v zdravljenju ključni nefarmakološki ukrepi, kot sta ustrezna prehrana in redna telesna dejavnost. Če s temi ukrepi bolniki ne dosežejo ustreznega znižanja maščob, pridejo v poštev tudi zdravila ‒ statini.