Astma ima različne klinične oblike in različne stopnje. Kdaj govorimo o težki astmi? Jo lahko preprečimo? Kako jo zdravimo? Na ta in še nekatera druga vprašanja nam je pomagala odgovoriti doc. dr. Sabina Škrgat, dr med., iz Bolnišnice Golnik, ki med drugim izpostavlja, da je težka astma štirikrat pogostejša pri ženskah.

Nam lahko za začetek orišete težko astmo? Kakšni so simptomi? Kako postavimo diagnozo?

Za astmo v splošnem drži, da je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Bolezen prizadene velike in male dihalne poti, to je tiste, ki so ožje od dveh milimetrov. V klinični praksi je pomembna pravilna postavitev diagnoze, opredelitev možnih pridruženih bolezni, pravilno zdravljenje, ocena urejenosti astme in ukrepanje ter načrt v primeru neurejene astme. Bolniki s težko astmo ostajajo simptomatski kljub visokim odmerkom inhalacijskih glukokortikoidov, dolgodelujočim beta agonistom, antilevkotrienom. Pogosto potrebujejo sistemski glukokortikoid. Njihova kakovost življenja je slaba, spremljajo jih poslabšanja, zaradi katerih obiskujejo urgence, bolnišnice in manjkajo v šoli ali na delovnem mestu. Bolezen je breme tudi za družbo. Preden postavimo diagnozo težke astme, je potrebno v opredeliti, ali gre resnično za to bolezen. Simptomi in znaki astme namreč lahko posnemajo tudi druge bolezni. Lahko pa gre za bolnika z astmo, ki ima še neprepoznano pridruženo bolezen ali stanje, denimo gastroezofagealno refluksno bolezen, in zato kašlja. Taka astma ni težka, ampak problematična. Če bo bolnik zdravil obe stanji, torej astmo in refluks, se bo respiratorna simptomatika zelo verjetno uredila. Diagnozo se postavlja v za astmo specializiranih ambulantah. Zdravnik bolnika običajno spremlja nekaj mesecev, preden diagnozo dokončno potrdi. Sama zgodba bolnika je izjemno pomembna pri načrtu obravnave in tako imenovanem personaliziranem načrtu zdravljenja. V grobem astme delimo na take, ki so povezane z alergijskim obolenjem, in take, ki to niso. Prve se pojavijo navadno že v otroštvu, spremlja jih alergijsko vnetje nosu, pri nekaterih vidimo težave s kožo. Druga vrsta astme ni povezana z alergijo, se pa navadno pojavi v odrasli dobi in jo nemalokrat spremljajo nosni polipi ter neprenašanja zdravil zoper bolečine iz skupine nesteroidnih antirevmatikov. Obstaja še tretja skupina astmatikov, katerih bolezen je povezana z debelostjo, neugodnim vplivom okolja, kajenjem. Ta podvrsta je izjemno trdovratna za zdravljenje.

Vizija zdravljenja težke astme stremi v smer personalizirane terapije astme, ki temelji na opredelitvi fenotipa in endotipa astme. O endotipu astme govorimo, ko klinične karakteristike povežemo z molekularnimi determinantami. Opis endotipa astme naj tako opiše klinične karakteristike, biomarkerje, pljučno fiziologijo, genetiko, histopatologijo, epidemiologijo in končno odgovor na zdravljenje. Ločiti moramo astmo, ki je za vodenje težavna, od astme, ki je težka – refraktarna. Tak bolnik vedno sodi v specialistično ambulanto. Del personalizirane terapije astme predstavljajo biološka zdravila.

Bi lahko izpostavili razliko med blago in težko astmo? Kako lahko bolniki prepoznajo razliko?

Težka  astma je tista, kjer so alternativne diagnoze izključene, pridružene bolezni zdravljene, ima bolnik pravilno zdravljenje z visokimi odmerki predpisanega inhalacijskega glukokortikoida. Poleg tega ima obdobja, ko potrebuje zdravljenje s sistemskim glukokortikoidom. Pri presoji, ali gre res za težko obliko bolezni, je pomembno, da imajo bolniki težave kljub rednemu prejemanju zdravil. Adherenca oziroma zavzetost za zdravljenje je namreč problem tako pri nas kot v tujini. Vem, da okoli 30 % bolnikov ne prejema zdravil po zdravnikovih navodilih. Tudi v takem primeru ne gre za težko astmo, ampak za blažjo obliko s problemom zavzetosti za zdravljenje – to je potem primer problematične, ne pa težke astme. Inhalacijski glukokortikoidi so temelj zdravljenja in tako pač je. Potrebno jih je jemati, če se želi vzdrževati urejenost bolezni, pljučno funkcijo in kakovost življenja.

Imate strokovnjaki kdaj težave z diagnozo?

Vsekakor je potreben individualni pristop, zelo pomembna je tudi multidisciplinarna obravnava bolnika. Simptomatika se prekriva z določenimi drugimi boleznimi dihal, med njimi kronična obstruktivna bolezen pljuč pri bolnikih, ki kadijo ali so kadili v preteklosti. Uporabljamo preiskavo pljučne funkcije, kjer preverjamo spirometrijo in odziv na bronhodilatator. Pri klasični astmi, ki še ni preoblikovala dihalnih poti, najdemo popoln odziv na zdravilo, pri kadilski okvari pa se pljučna funkcija ne more normalizirati. Preverjamo vnetje v dihalnih poteh z meritvami dušikovega oksida v izdihanem zraku ter v krvi. Seveda tukaj naštevam le najosnovnejše načine opredeljevanja bolnikovega stanja. Na ta način želimo preveriti, kakšen tip vnetja zelo verjetno obstaja znotraj dihalnih poti. To je osnova tako imenovane fenotipizacije bolezni. Pri obravnavi takega bolnika sodeluje medicinska sestra s specialnimi znanji, ki bolnika uči osnovnih principov zdravljenja, tehnike prejemanja zdravil. Klinični farmacevt se vključi takrat, ko je potrebno preverjati, koliko zdravil je bolnik dejansko v lekarni tudi prevzel.

Kakšni so lahko vzroki za poslabšanje astme?

Vzroki poslabšanja astme so najpogosteje virusne okužbe ter opustitev inhalacijskih zdravil, najpogosteje kar kombinacija teh dveh dejavnikov, potem pa so vzroki še izpostavitev alergenom in neugodnim vplivom okolja. Poslabšanja astme so lahko zelo huda, možna je smrt. V Sloveniji smrtnost zaradi astme ni nična.

Kako poteka ocena bolezni in zdravljenje?

Pri nekaterih bolnikih s težko alergijsko astmo kljub maksimalni inhalacijski protiastmatski terapiji in preverjanju vseh nefarmakoloških razlogov za neurejeno astmo bolezni ne moremo urediti. Te bolnike lahko zdravimo z biološkim zdravilom. Ta se veže na protitelesa IgE bolnika in z delovanjem na še nekatere druge celične ravni zmanjšuje izraženost vnetja v dihalnih poteh. Zdravilo se aplicira subkutano na 14 dni ali na štiri tedne. Zdravilo je pri nas na voljo od leta 2007. V primeru, da gre za nealergijsko astmo, uporabljamo zdravila, ki blokirajo vnetje po drugi poti in sodijo v skupino tako imenovanih anti IL 5. Ta blokirajo vnetne poti, ki vodijo v aktivnosti eozinofilnega vnetja. Zdravila so na voljo od marca 2017. Zdravila iz te skupine se aplicirajo na štiri do osem tednov. V vsakem primeru se za zdaj zdravljenje začne na Kliniki Golnik po predhodni odobritvi Konzilija za obstruktivne bolezni pljuč. Po štirih mesecih preverjamo učinkovitost terapije. Če so kazalci uspešnega zdravljena, se bolnik dalje spremlja v regiji, od koder je doma. Zdravilo tako lahko prejema na lokaciji Klinike Golnik vključno z lokacijo pulmološke ambulante v Ljubljani, UKC Ljubljana, Pulmološki oddelek, Bolnišnica Topolšica, Klinični center Maribor, Splošna bolnišnica Novo mesto, Splošna bolnišnica Izola ter Splošna Bolnišnica Šempeter. Z vpeljavo zdravljenja v slovenski prostor smo ustvarili mrežo, ki povezuje ekipe v več bolnišnicah v Sloveniji. Vsi bolniki tako pričnejo zdravljenje na Kliniki Golnik, nato pa odidejo v »svoj« center, kjer jih obravnava ekipa zdravnika in medicinske sestre.

Obstaja še dodatna možnost zdravljenja z bronhialno termoplastiko, ki je bronhoskopska, invazivna metoda zdravljenja. Metoda temelji na ideji aplikacije termične energije na steno dihalne poti, s čimer se usmerja na mišičje dihalne poti. Metoda ima mesto pri nekaterih podvrstah astme, pri nas in v svetu za zdaj še ni razširjena oblika zdravljenja, verjamem pa, da se bo indikacija za poseg v bližnji prihodnosti zbistrila.

Kako natančneje poteka to zdravljenje? Je ambulantno ali mora posameznik za določen čas v bolnišnico?

Zdravljenje poteka ambulantno. V primeru kliničnega neuspeha ali pomembnih stranskih učinkih z zdravljenjem prenehamo. Včasih ima bolnik vtis, da pomembnega izboljšanja ni. Potem pa z anamnezo ugotovimo, da ni tako, saj so bila pričakovanja bolnika prevelika. Vedno aktivno povprašamo o številu poslabšanj, ki potrebujejo zdravljenje s sistemskim glukokortikoidom, izpolnimo vprašalnik o urejenosti astme ACT (asthma control test), pozanimamo se o porabi kratko delujočega bronhodilatatorja, o nočni astmi, o dispneji, ki ovira bolnika pri vsakodnevnih dejavnostih in odmerek sistemskega glukokortikoida, ki je potreben za vzdrževalno zdravljenje astme. Primerjamo rezultate pred zdravljenjem in po njem.

Kako uspešno je torej zdravljenje z biološkimi zdravili?

Z zdravljenjem se zmanjšuje frekvenca poslabšanj bolezni in predvsem poraba sistemskih glukokortikoidov, ki imajo številne stranske učinke. Biološka zdravila zoper astmo ne vplivajo na bolnika na način, da bi bolnik postal imunsko kompromitiran. To pomeni, da v času zdravljenja ni dovzetnejši za okužbe. Bolnike bolj ogrožajo edino okužbe s paraziti, kar pa v našem okolju ni problematično dejstvo. Bolnike na to opozorimo. Zdravila so načeloma varna. Za zdaj nismo imeli nobenega težjega zapleta zdravljenja.

Najbolj smo veseli, če bolnika uspemo urediti do te mere, da zaradi astme ne potrebuje več sistemskega glukokortikoida in ob tem nima poslabšanj bolezni. Glukokortikoidi, ki jih mnogi bolniki prejemajo v obliki tablet vsakodnevno, zato da lahko sploh živijo, namreč povzročajo hude stranske učinke: osteoporozo, odpoved nadledvične žleze, težave z gastrointestinalnim traktom, povečanje telesne teže, sladkorno bolezen, motnje vida.

Lahko za konec na podlagi vaših izkušenj predstavite kakšno zgodbo bolnika, ki se zdravi za težko astmo z biološkimi zdravili, če vzamete v obzir kakovost življenja?

Zgodilo se je, da je bila bolnica srednjih let zaradi težkega poteka astme obravnavana na intenzivnem oddelku. To se ni zgodilo prvič. Glukokortikoide je v obliki tablet zaradi astme prejemala vsakodnevno. Po poslabšanju sva načrtovali zdravljenje za naprej: bolnica je imela dva cilja, za katera je menila, da sta pomembni stvari v njenem življenju. Prvi je, da bi se ponovno zmogla ukvarjati z rekreativnim športom, in drugi, da bi lahko igrala glasbilo v manjšem orkestru. Zdaj zmore oboje. Pred tem se je pomemben del dneva ukvarjala s svojo boleznijo in stranskimi učinki glukokortikoidov. Vedno je dih jemajoče, če bolniku vrnemo kakovost življenja.

Pa pričakujete v prihodnje še kakšne dodatne novosti na področju zdravljenja?

Zaradi potrebe spremljanja bolnika se je spontano ustvarila mreža med centri oziroma bolnišnicami v Sloveniji. Trenutna stroka na tem področju napoveduje vpeljavo tudi drugih bioloških zdravil zoper astmo, mesto ima tudi bronhialna termoplastika. Tako mreženje pri obravnavi težkih bolnikov z astmo predstavlja dobro podlago za vpeljavo novih načinov zdravljenja. Smo optimistični. Vključene so medicinske sestre, vključujejo se respiratorni fizioterapevti in farmacevti. Poudarila bi, da je pomembna iniciativa bolnikov. Na tem delamo. Pomembna je osveščenost v družbi, tukaj stroka potrebuje tudi besedo bolnikov. Da povedo svoje izkušnje in ostalim (ki tega še ne vedo) sporočijo, da se da z astmo normalno živeti. Da torej ni potreben vsakodnevni boj z boleznijo, da obstajajo metode zdravljenja. Želimo sporočiti, da diagnoza astma ne pomeni »etikete«, ki avtomatično »dovoljuje« imeti dnevne težave z dihanjem. To je preživeto mišljenje, cilj je urejena bolezen.